Kjøpe på nettet

Nettsted for forlaget "Media Sphere"
inneholder materiale utelukkende beregnet på helsepersonell.
Ved å lukke denne meldingen bekrefter du at du er sertifisert
en medisinsk fagperson eller student ved en medisinsk utdanningsinstitusjon.

koronavirus

Et profesjonelt chatterom for anestesileger-resuscitatorer i Moskva gir tilgang til et live og kontinuerlig oppdatert bibliotek med materialer relatert til COVID-19. Biblioteket oppdateres daglig av innsatsen fra det internasjonale samfunnet av leger som for tiden jobber i epidemiske soner, og inkluderer arbeidsmateriell for å støtte pasienter og organisere sykehusarbeidet.

Materialer er valgt av leger og oversatt av frivillige oversettere:

Hypertrofisk kardiomyopati hos barn

Basert på vår egen erfaring og litteraturdata, er en beskrivelse av den genetiske arten av hypertrofisk kardiomyopati, dens kliniske bilde og resultatene av instrumentelle studier gitt. Behandlingen diskuteres. Kriterier for en ugunstig prognose er gitt.

Hypertrofisk kardiomyopati hos barn

Basert på vår erfaring og litteraturen beskriver den genetiske naturen til hypertrofisk kardiomyopati, dens kliniske presentasjon, resultater av instrumentelle studier. Det diskuteres behandlingen. Noen kriterier for dårlig prognose ble holdt.

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) - strukturell og funksjonell skade på myokardiet med en økning i tykkelse (masse) med en kjent eller mistenkt genetisk defekt i sarkomereproteinet av kardiomyocytter, arvet autosomalt dominerende med forskjellig gjennomtrengning og ekspressivitet i fravær av systemisk hypertensjon, akkumuleringssykdommer, hypothyroidisme, aterosklerose, klaffedefekter, medfødte hjertefeil og andre forhold som kan forklare økningen i hjerteinfarktmasse. Moderne muligheter for HCM-behandling med langvarig støtte av tilstrekkelig høy livskvalitet har aktualisert problemene med tidlig diagnose og tilstrekkelig valg av pasientbehandlingstaktikk [1, 2].

Etiologi HCM er arvet i henhold til Mendels lover på en autosomal dominerende måte. Sykdomsformen i probands og deres nærmeste slektninger faller sammen i 60% av tilfellene. Genene som er ansvarlige for sykdommen er lokalisert på kromosom 6 (15 gener) og på den lange armen av kromosom 14 [3]. Genforandringer er representert av mer enn 400 missense-mutasjoner som er ansvarlige for de regulatoriske, strukturelle eller funksjonelle egenskapene til tynne eller tykke filamenter av hjertesarkomerer (β-myosin tung kjede, aktin, titin, myosin-bindende protein C, tropomyosin T, etc.). Antallet mutasjoner i seg selv bestemmer den kliniske variasjonen av HCM. Mer enn halvparten av alle genetisk identifiserte tilfeller av HCM bestemmes av mutasjoner av 3 gener som bestemmer defekter i den tunge kjeden β-myosin, myosin-bindende protein C, cardiac troponin T. Andre 13 gener er ansvarlige for sjeldne tilfeller av defekter i titin, α-tropomyosin, α-actin, cordial troponin Jeg, myosin lett kjede. Men blant mennesker med klinisk og instrumentalt diagnostisert HCM og som gjennomgikk molekylær genetisk testing, ble det kun oppdaget genavvik i 50-80% av tilfellene [4, 5]. Dette betyr at vi i 20-50% har å gjøre med mutasjoner som ennå ikke er identifisert. Det er sannsynlig at forskjellige populasjoner vil ha sine egne mutasjoner. Dermed antydes det at den russiske befolkningen kan være preget av en missense-mutasjon i β-MHC-genet.

Polymorfismen i det kliniske bildet er forklart ved utilstrekkelig studert interaksjon av forskjellige gener (MYH7-mutasjon - alvorlig hypertrofi, tidlig begynnelse og alvorlig forløp; TNNT2-mutasjon - moderat hypertrofi; MYBPC3-mutasjon - ufullstendig penetrasjon og relativt sen debut), kjønn, eksterne faktorer.

Patofysiologi. En genfeil fører til diskoordinering av aktiviteten til myofibriller og med påfølgende fibrose og myokardial hypertrofi. Kaotisiteten til mobilstrukturen forekommer allerede i områder uten tegn på hypertrofi, og som er et arytmogent substrat for ventrikulær takykardi og fibrillering. Samtidig tykkes intima av de intramurale kranspulsårene, oksygentransport til det fortykkede hjerteinfarkt forstyrres, iskemi, celledød og sklerose oppstår. Veggene i ventriklene blir tykkere, men den indre størrelsen forblir uendret eller avtar til og med. Den systoliske funksjonen endres ikke over lang tid, hjerteinfarkt stivhet øker kraftig, end-diastolisk trykk øker, og blodretur er inhibert. Et hypertrofert hjerteinfarkt kan begrense den venstre ventrikkelutstrømningskanalen. Graden av obstruksjon varierer avhengig av tykkelsen på det interventrikulære septum, plasseringen av mitral annulus, den fremre systoliske bevegelsen av mitralventilbladene, intensiteten av myokardial sammentrekning (digitalispreparater er derfor kontraindisert). Graden av obstruksjon korrelerer ikke med risikoen for plutselig død. Sykdomsprogresjon fører til ventrikulær utvidelse.

I et eksperiment på dyr med en positiv HCM-genotype, men en negativ fenotype, ble det vist at administrering av kalsiumkanalblokkere før utvikling av hypertrofi kan forhindre sykdommen [6]. Slik eksperimentell terapi utføres også hos personer som er presymptomatiske bærere av HCM-genotypen..

Forekomsten av HCM hos barn er 3-5: 1 million, medianalderen er 7 år, 1/3 av alle tilfeller er diagnostisert før 1 års alder. Ekkografiske tegn på HCM avsløres hos 25-58% av 1. grads slektninger. Forekomsten av HCM er omtrent den samme i forskjellige populasjoner, selv om atypisk HCM er mer vanlig i Asia. Blant barn er kjønnsforskjeller i hyppigheten av HCM, men i voksen alder oppdages sykdommen oftere hos menn. Forskjellene forklares av hormonelle faktorer, påvirkningen av det ytre miljøet, lysere symptomer eller en større grad av obstruksjon av venstre ventrikkelutstrømningskanal hos menn. Alt dette fører til hyppigere studier som fører til diagnosen HCM..

Det kliniske bildet. Klager kan være fraværende, og i disse tilfellene er diagnosen HCM et resultat av tilfeldige ekkokardiografiske studier. I følge resultatene av vår egen forskning (84 pasienter) er indikasjoner på besvimelse, kortpustethet, en følelse av forstyrrelser i hjertet osv. Vanligere. Ifølge resultatene av 24-timers blodtrykksovervåking registreres en tendens til bradykardi, tilsynelatende på grunn av en reduksjon i LV-utkast.

Kortpustethet er et av de tidligste symptomene og forekommer hos 90% av pasientene. Kortpustethet er forårsaket av høy stivhet i det fortykkede hjerteinfarkt, økt sluttdiastolisk trykk og trykkoverføring til lungesirkulasjonen.

Besvimelse og svimmelhet er typisk for HCM, spesielt for barn og ungdom med liten LV-diameter og ventrikulær takykardi eller syk sinussyndrom eller sinusnode dysfunksjon med 24-timers overvåking. I vår pasientgruppe forekom de hos 27%, oftere i obstruktiv HCM. Besvimelse er en indikator på stor sannsynlighet for plutselig død. Svimmelhet som oppstår med en brå overgang til oppreist stilling kan skyldes forbigående atriale eller ventrikulære takyarytmier og regnes som en prediktor for plutselig død.

Svimmelhet bekymrer ofte barn med HCM med høy gradient i utstrømningskanalen til LV og forverres av fysisk aktivitet eller hypovolemi (rikelig svetting under varme), en rask overgang til oppreist stilling eller Valsalvas reaksjon under avføring. Svimmelhet kan forekomme med rytmeforstyrrelser med nedsatt hjerneperfusjon. Korte episoder av rytmeforstyrrelser manifesteres av presynkoper og svimmelhet, mens vedvarende rytmeforstyrrelser fører til besvimelse og plutselig død.

Anginal smerte er typisk for barn med HCM. Det er ingen aterosklerotisk koronar sklerose. Symptomatologien til myokardiskemi forklares av den økte etterspørselen av oksygen av det fortykkede myokardiet, som, når diastol blir forstyrret, fører til subendokardiell hypoksi, spesielt under fysisk anstrengelse. Følelsen av avbrudd i hjertet forklares av for tidlig atriell eller ventrikulær sammentrekning, intermitterende atrioventrikulær blokk, supraventrikulær eller ventrikulær takykardi. Udiagnostisert ventrikulær takykardi er en indikator på høy risiko for plutselig død.

Ortopné og paroksysmal nattlig dyspné er tegn på hjertesvikt ved alvorlig HCM med venøs lunger. Hjertesvikt hos barn forekommer bare i 10% av tilfellene (mye sjeldnere enn hos voksne) og hovedsakelig før 1 år. Det er karakteristisk for pasienter med den mest uttalt fortykningen av hjerteinfarkt. Kongestiv hjertesvikt er resultatet av to skadelige faktorer: høy hjerteinfarkt og subendokardiell iskemi.

Den apikale impulsen søles, løftes, forskyves til venstre. En dobbel impuls er typisk, hvis øvre del er dannet av en økt sammentrekning av venstre atrium. Den mest typiske HCM er den tredobbelte apikale impulsen, hvis siste del er forårsaket av isometrisk sammentrekning av ventrikkelen. Men dette alternativet er ekstremt sjeldent..

Venøs jugularpuls - uttalt bølge "a" på flebogrammet: en kraftig økning i end-diastolisk trykk i LV med en økning i trykk i lungesirkulasjonen og fortykning av interventrikulært septum med en reduksjon i hulrommet i høyre ventrikkel, som et resultat, med inhibering av tilstrømningen til den.

Hjertepulsen er høy, rask og kort på grunn av den høye blodstrømmen gjennom den trange LV-utstrømningskanalen. I noen tilfeller vises halspulsen som en sekvensiell dobbel pulsering av halspulsåren: 1 topp - som beskrevet tidligere, den andre - en lav økning av arterien i sen systol etter fallet av gradienten.

Auskultatorisk tone I er ikke endret, II - vanligvis delt, med en veldig høy gradient - paradoksalt. Ofte høres en galopprytme eller tone III, men med HCM har den ikke en slik prognostisk verdi som ved aortaklaffstenose. IV-tone bestemmes ofte på grunn av tvungen atriell systole, som overvinner motstanden mot blodstrømmen til LV. Den romboide systoliske utstøtingen (crescendo-decrescendo) høres best på punktet mellom toppunktet og venstre kant av brystbenet, bestråler overparten, men overføres ikke til halspulsårene. Støyintensiteten bestemmes av den subortiske gradienten i LV-utstrømningskanalen. Siden graden av trykkgradienten varierer avhengig av hindring, volumet av det innstrømmende blodet, er ikke lydens intensitet konstant. Støyen avtar med økende forspenning: Valsalvas test, Müllers test (etter tvungen utånding gjøres innåndingen med munnen og nesen lukket (subatmosfærisk trykk i brystet og lungene = invertert Valsalva-test), hukende stilling. Gradienten øker og støyen blir høyere med avtagende forbelastning (nitrater, diuretika, i stående stilling) eller reduseres etter trening (vasodilatatorer). Holosystolisk murring oppstår med fremre systolisk bevegelse av mitralventilen og en veldig høy gradient i utstrømningskanalen i venstre ventrikkel. men ved Doppler-ultralyd bestemmes minimal og moderat oppstøt i aorta hos 33%.

Ytterligere forskning. Elektrokardiografi avslører oftest tegn på LV-hypertrofi, avvik fra hjertets elektriske akse, ledningsforstyrrelser, sinusbradykardi (33%) med ektopisk atriarytme og atriell utvidelse. Ved adenosinmonofosfatmutasjon kombineres aktivert PRKAG2 HCM med medfødt Wolff-Parkinson-White syndrom og ledningsforstyrrelser.

Dype Q-bølger i prekordiale ledninger (40%), atrieflimmer (dårlig prognostisk tegn) og P-bølgeavvik er relativt vanlig. Q-bølgestørrelse korrelerer direkte med tykkelsen på LV bakre veggmyokard (fig. 1).

Figur 1. Elektrokardiogram til pasient N. 5 år med obstruktiv HCM. Det er en patologisk dyp Q-bølge i ledninger I, AVL, V5-V6. Redusert R-bølgespenning i ledninger II, III, AVF, V6. Tykkelsen på interventrikulært septum i henhold til ekkokardiografi er 1,5 cm, den bakre veggen til venstre ventrikkel er 0,7 cm.

Q-bølgen i leder II, III, aVF ble hovedsakelig registrert hos pasienter med moderat isolert hjerteinfarkt. I alvorlig progressiv HCM, i tillegg til leder II, III, aVF, ble Q-bølgen registrert i ledninger V4-V6, med kombinert hypertrofi av LV og høyre hjertekammer myokard - i ledninger I, II, aVL, V4-V6. Det kan antas at den patologiske Q-bølgen ikke bare er et isolert tegn på interventrikulær septalhypertrofi, men også et indirekte tegn på særegenheter ved LV-hypertrofi. Endringer i repolarisasjonsprosessen er typiske: en reduksjon i amplituden til T-bølgen (21% av de undersøkte), den uttalte inversjonen (61%) opp til gigantiske negative T-bølger i ledningene V1-V6. Pasienter med obstruktiv HCM er preget av atrioventrikulær blokkering.

Med Holter-overvåkning blir rytme- og ledningsforstyrrelser registrert mye oftere enn med en engangs EKG-opptak.

Det er store og små EKG-kriterier for HCM. Store kriterier inkluderer: 1) Q-bølgeendring (> 40 msek eller 1 / 3R) i minst 2 ledninger og 2) T-bølgeinversjon (≥3 mm) i minst 2 ledninger. Liten: 1) venstre atriell utvidelse (Pv1), 2) PR

Hypertrofisk kardiomyopati hos barn

De kliniske manifestasjonene av hypertrofisk kardiomyopati er basert på uttalt diastolisk dysfunksjon i det hypertrofiske hjertet, etterfulgt av obstruksjon og stenose. Hypertrofisk kardiomyopati hos nyfødte manifesterer seg ofte klinisk i den tidlige nyfødte perioden (55%) og alderen fra 8 dager til 4 måneder (31%). Hos 29% av spedbarn er hjerteinfarkt mild og kardiomyopati asymptomatisk.

De kliniske tegnene på hypertrofisk kardiomyopati er som følger: de vanligste symptomene på hjertesvikt (59%), murring over hjertet (30%), cyanose (75%). Det kan også manifestere seg som hjerterytmeforstyrrelser. Nyfødte med HCM blir født i asfyksi, som øker gradvis. Fra de første dagene i livet blir angrep av paroksysmal og takykardi notert, systolisk murring høres. Da utvikler barnet sløvhet, hypotensjon, cyanose, demping av hjertelyder, diagnosen blir avklart ved hjelp av EKG og ultralydundersøkelse av hjertet.

Tegn på LV-hypertrofi registreres elektrokardiografisk, T-bølgeinversjon og ST-segmentforskyvning fra isolinen observeres. Ulike typer intraventrikulær ledningsforstyrrelser kan festes.

Radiografisk avdekket kardiomegali med bøyning av konturen til venstre, og noen ganger høyre hjertekammer. Den stigende aorta og pære endres ikke.
Ultralydundersøkelse bestemmer asymmetrisk IVS-hypertrofi, patologisk bevegelse fremover av fremre mitralventilblad på tidspunktet for systol, og for tidlig lukking av aortaklaffebladene.

I tillegg til idiopatisk hypertrofisk kardiomyopati, er andre former beskrevet som ved ytre tegn har mye til felles..
• En av disse formene for hypertrofisk kardiomyopati utvikler seg i tilfeller av langvarig behandling med glukokortikosteroider, spesielt deksametason. Flere spedbarn med bronkopulmonal dysplasi behandlet med deksametason i lang tid er beskrevet, som utviklet seg i løpet av tiden for å ta legemidlet og reduserte etter seponering av behandlingen. Mekanismen for forekomst av deksametason-kardiomyopati er ikke kjent.
• Den såkalte posthypoksiske hypertrofiske kardiomyopati er også beskrevet. Det forekommer hos nyfødte babyer som har gjennomgått føtale lidelse. Etter fødselen av slike barn, blir ekkokardiografi i utgangspunktet bestemt av brudd på den systoliske og diastoliske funksjonen til venstre ventrikkel uten vegghypertrofi. Denne patologien forekommer mellom 2. og 7. dag i reoenka-livet. Først vises hjerteinfarkt i hyperventrikulær septum, deretter sprer det seg til myokardiet i den bakre veggen i venstre ventrikkel og fanger deretter hjerteinfarkt i oooh ventriklene. Dens involusjon blir observert i perioden mellom de femte månedene av livet. Prognosen for denne formen for kardiomyopati er god..

Behandling av hypertrofisk kardiomyopati.

Det er ingen generelt aksepterte retningslinjer for behandling av hypertrofisk kardiomyopati hos nyfødte..
For å oppnå en rask effekt ved hypertrofisk kardiomyopati, kan verapamil brukes, som administreres intravenøst ​​som en bolus i en enkelt dose O L mg / kg kroppsvekt eller intravenøst ​​i en dose på 0,007 mg / kg-min. Inne er verapamil foreskrevet i en daglig dose på 3-5 mg / kg kroppsvekt. Hemodynamiske effekter inkluderer en negativ inotrop effekt med et betydelig fall i hjerteindeksen, en liten reduksjon i systolisk blodtrykk og blodtrykksgradient i utløpskanalen til venstre ventrikkel. Sluttdiastolisk trykk endres ikke. Verapamil tolereres godt, spesielt når det administreres intravenøst. Langvarig behandling med verapamil fører til en reduksjon i kliniske manifestasjoner og en økning i varigheten av overlevelse av syke spedbarn.

Legemidler av hjerteglykosider er ikke foreskrevet for de fleste pasienter, siden dette øker graden av obstruksjon av LV-utstrømningskanalen. Også medisiner med en utpreget vanndrivende effekt brukes med forsiktighet..

Prognosen er umulig, spesielt med et asymptomatisk sykdomsforløp. Hos noen barn med hypertrofisk kardiomyopati (38%) som overlevde det første leveåret, reduseres muskelvegghypertrofi og ekkokardiografiske parametere forbedres. Omtrent like mange barn dør de neste månedene. Vanligvis dør barn før ett år av progressiv hjertesvikt. Døden kan oppstå de første dagene av livet..

Molekylære genetiske aspekter ved diagnosen hypertrofisk kardiomyopati hos barn

Moderne data om etiologi, genetisk grunnlag for hypertrofiske kardiomyopatier presenteres, forholdet mellom genetiske mutasjoner og patofysiologiske mekanismer for hjerteskade i denne sykdommen, samt sentral klinisk

Papiret presenterer etiologiske data og genetiske baser av hypertrofiske kardiomyopatier, forholdet mellom genetiske mutasjoner og patofysiologiske mekanismer for hjerteaffeksjon i denne sykdommen, og sentrale kliniske syndromer er vist..

Hypertrofiske kardiomyopatier (HCM) betraktes som en heterogen gruppe av hjertesykdommer, som er ledsaget av mekanisk dysfunksjon i hjertet, hjerteinfarkthypertrofi eller kammerdilatasjon og bestemmer den høye potensielle risikoen for plutselig død. Karakterisert av spesifikke morfologiske og funksjonelle endringer i kardiomyocytter og et stadig progressivt forløp av sykdommen, som i noen tilfeller er forbundet med en høy trussel om alvorlige, livstruende arytmier. Dette er en av de vanligste formene for primær kardiomyopati [1, 2].

Den patologiske prosessen kan være begrenset til hjerteskade ved primær kardiomyopati eller være en del av en systemisk sykdom (sekundær kardiomyopati) [3]. I tilfelle av sykdomsutbruddet i barndommen, oppstår ofte den genetiske arten av kardiomyopati.

Innføring av moderne bildebehandlingsmetoder i utbredt medisinsk praksis: ekkokardiografi (ECHO-CG), dopplersonografi, enkeltfotonemisjonstomografi (SPECT) og positronemisjonstomografi (PET), magnetisk resonansavbildning (MR) i hjertet, samt overvåking av elektrokardiografi (EKG) spilte en avgjørende rolle for tidlig påvisning av pasienter, overvåking av deres tilstand og begrunnelse av behandlingstaktikk [4, 42]. Moderne tilnærminger til behandling av pasienter med HCM, i tillegg til medikamentell behandling, inkluderer kirurgiske metoder [2]. Til tross for forbedringer i diagnostikk og behandling har denne pasientgruppen imidlertid fortsatt høy risiko for plutselig død. “Det finnes egentlig ingen kur mot hypertrofisk kardiomyopati. Du kan behandle symptomer som brystsmerter eller arytmier, men det vil ikke løse det underliggende problemet, ”sa Christine Seidman professor i medisin ved Brightham Women's Hospital og Howard Hughes Medical Research Center. [5].

Det morfologiske grunnlaget for HCM er massivt (mer enn 1,5 cm) myokardial hypertrofi i venstre og / eller, i sjeldne tilfeller, høyre ventrikkel, oftere asymmetrisk - på grunn av fortykning av det interentrikulære septum (IVS), med utvikling av obstruksjon av venstre ventrikkelutstrømningskanal (LV) i fravær av kjente årsaker (arteriell hypertensjon, defekter og spesifikke hjertesykdommer). Typiske morfologiske forandringer i form av anomalier i arkitektonikken til myokardiale kontraktile elementer (hypertrofi og desorientering av muskelfibre), fibrotiske endringer i hjertemuskelen, en reduksjon i lumenet til små intramyokardiale kar på grunn av deres kompresjon av hjerteinfarkt "broer" [6]. Det histologiske bildet i HCM er preget av en økning i størrelse og spesifikk desorganisering av kardiomyocytter, spredning av intercellulære bindevevstrukturer og fibrose av varierende alvorlighetsgrad [7]. Det er betydelige brudd på den sympatiske innerveringen av hjertet, i tillegg er kardiomyocytter vanligvis overbelastet med kalsium, noe som fører til et brudd på deres evne til å slappe av [6, 5].

Alderen på sykdomsutbrudd, alvorlighetsgraden og den morfologiske varianten av hypertrofi av veggene i LV-kammeret, samt graden av obstruksjon av LV-utstrømningskanalen og alvorlighetsgraden av hjertearytmier i HCM varierer sterkt. Som et resultat av fibrotiske endringer, en økning i stivhet og veggtykkelse, reduseres volumet av LV-hulrommet og fyllingen forstyrres - diastolisk dysfunksjon utvikler seg, mitral oppstøt dannes på grunn av ufullstendig lukking av ventilbrosjyrene, og hjerteinfarkt utvikler seg. Som regel forblir kontraktil evne i hjerteinfarkt intakt i lang tid, men hos 5-10% av pasientene utvikler sykdommen seg til sluttfasen av HCM, med en økende reduksjon i systolisk funksjon og utvikling av hjertesvikt [1-3].

De første tegnene på hjerteinfarkt vises ofte i ungdomsårene eller tidlig ungdom, og barndom og ung alder av sykdomsutbruddet betraktes som en risikofaktor for et ugunstig utfall [8]. Sykdomsmanifestasjoner kan omfatte kortpustethet, hjertebank, nedsatt treningstoleranse, anginal smerte, synkope og / eller plutselig hjertedød (SCD) [9]. Det ble bemerket at studien av tilfeller av plutselig død hos barn og unge voksne etablerte overvekt av hypertrofisk kardiomyopati og langt QT-syndrom blant årsakene til utfallet [10].

I de fleste tilfeller er HCM familiær og arves først og fremst på en autosomal dominerende måte [5]. Som regel er årsaken til sykdommen hos alle familiemedlemmer den samme mutasjonen; sannsynligheten for overføring til etterkommere er 50% uten overveiende å påvirke begge kjønn. Noen av de sporadiske tilfellene av HCM, når det ikke er syke pårørende i familien, utvikler seg som et resultat av de novo-mutasjoner. I disse tilfellene overføres mutasjonen, når den først er oppstått, til etterkommere i henhold til lovene om mandelisk arv, med en sannsynlighet på 50%, og sykdommen blir familiær [11].

I følge resultatene av en rekke studier av HCM er utbredelsen av den kjente fenotypen av sykdommen i befolkningen generelt i forskjellige land i verden høyere enn tidligere antatt, og utgjør 0,2% (1: 500 mennesker) [3]. HCM kan diagnostiseres i alle aldre - fra de første dagene til det siste tiåret i livet, uavhengig av kjønn og rase. Imidlertid dannes sykdommen hovedsakelig hos unge mennesker i yrkesaktiv alder, i den mest produktive livsperioden, noe som understreker den sosiale betydningen av problemet med tidlig diagnose av sykdommen og rettidig behandling av pasienter. Den årlige dødeligheten for HCM-pasienter hos voksne pasienter er 1–3%, hos barn og ungdom når den 4-6% [8].

Etiologi

Foreløpig er mer enn 50 mutasjoner assosiert med HCM kjent, funnet i lokene til gener som koder strukturen og funksjonen til myokardiale kontraktile proteiner. En genfeil består i et brudd på aminosyresekvensen eller i erstatning av en aminosyre med en annen. For første gang ble det unormale HCM-genet, lokalisert på kromosom 14 og kalt FHC-1 (gen av familiær hypertrofisk kardiomyopati), identifisert av J. Jarcho et al. i 1989 [3]. Den vanligste i HCM er mutasjoner i β-myosin tungkjedegenet, hjertetroponin T-genet, α-tropomyosingenet og myosinbindende protein C-gen [12] (Tabell 1).

Gen-mutasjonen av β-myosin tung kjede (MYH7) ble først beskrevet i 1990, hvoretter litt under et kvart århundre med intensiv søk avslørte en veldig "omfattende og svimlende heterogenitet av det genetiske substratet til HCM" [13, 14].

Akkumuleringen av informasjon på det genetiske grunnlaget for HCM har fastslått at blant pasienter med en positiv genetisk test i omtrent 70-80% av tilfellene, finnes mutasjoner av bevist eller tvilsom patogenisitet i to gener - β-myosin-tungkjedegenet (MYH7) og det myosinbindende protein C-genet (MYBCP3 ), mens mutasjoner av andre gener, inkludert troponin T, troponin I, α-tropomyosin og hjerte α-aktin, er ansvarlige for patologien hos en liten andel av pasientene (1–5%) [13-15]. Det ble også bemerket at hos "genotype-positive" individer kan LV-hypertrofi utvikles innen det sjette eller syvende tiåret av livet, og i noen bærere av mutasjoner forekommer ikke HCM i det hele tatt [16, 17].

De genetiske feilene beskrevet i HCM er preget av høy populasjonsspesifisitet, varierende grad av gjennomtrengning og alvorlighetsgraden av morfologiske og kliniske manifestasjoner [18]. De vanligste årsakene til sykdommen i Vest-Europa og USA er mutasjoner i genene til den tunge kjeden β-myosin og myosin-bindende protein C, i Russland - mutasjoner i genet for den tunge kjeden av hjerte β-myosin (β-MHC). I følge data fra banken av blodprøver av pasienter med HCM og deres pårørende i laboratoriet for medisinsk genetikk i det russiske kardiologiske forsknings- og produksjonskomplekset (RKNPK) fra Russlands helsedepartement, forårsaker mutasjoner i β-myosin-tungkjedegenet 17% av alle og 25% av familiens tilfeller av sykdommen [18, 14 ].

Molekylære genetiske forskningsmetoder ble anerkjent som "gullstandarden" for diagnostisering av hypertrofisk kardiomyopati, siden genetiske mutasjoner bestemmer fenotypen, inkludert klinikken for sykdomsutbrudd, samt karakteristikkene av forløpet, sannsynligheten for livstruende arytmier, et ugunstig utfall og derfor en personlig tilnærming til pasientstyringsstrategien [15, 17, 18, 43].

Med en fullstendig screening av alle kjente gener som er ansvarlige for utviklingen av HCM, er det i 60% av familiens tilfeller mulig å identifisere de tilsvarende mutasjonene. Et lignende volum studier på pasienter med sporadiske former for HCM tillater etablering av den molekylære årsaken til sykdommen hos ikke mer enn 30% av familiemedlemmene [17].

Mer enn 20 gener er kjent som koder for tre funksjonelle klasser av proteiner, mutasjoner som kan føre til sykdom: proteiner fra myofilamenter, Z-skiver og de som er involvert i signalveien for regulering av Ca 2+ -mediert kalsiumfrigjøring (tabell 2) [5]. Det er interessant å merke seg at hypertrofiske, restriktive og utvidede kardiomyopatier er alliske sykdommer. I de fleste av disse genene er det identifisert mutasjoner som bestemmer forskjellige varianter av hjerteomdannelse (strukturelle forstyrrelser i kardiomyocytter og geometriske endringer i kamrene) [19].

Det er kjent at en genetisk defekt oppstår med mutasjoner i gener, som hver koder for komponenter av proteiner i hjertesarkomeren og bestemmer utviklingen av hjerteinfarkt. For tiden er omtrent 1400 mutasjoner av genene som er ansvarlige for utviklingen av denne sykdommen identifisert [20]. Sarkomere proteiner i myokardiet er et komplekst kompleks av tykke og tynne myofilamenter, hvis sykliske bevegelse i forhold til hverandre gir en veksling av muskelsammentrekning og avslapning. Denne prosessen er strengt avhengig av endringer i kalsiumkonsentrasjonen og tilveiebringes av energien som frigjøres under hydrolysen av adenosintrifosfat [21]. De fleste av de genetiske endringene i genene til sarkomere proteiner, som bidrar til HCM, sørger for syntese av et stabilt protein med punktsubstitusjoner av en aminosyre mot en annen (missense-mutasjoner) [18]. Antagelig realiseres de fleste av disse mutasjonene ved en dominerende negativ mekanisme, mens det endrede proteinet syntetiseres i en betydelig mengde, er innebygd i sarkomeren og forstyrrer dets funksjon. Myokardiell hypertrofi og ventrikulær ombygging kan betraktes som en kompenserende respons på biofysisk og mekanisk svikt i sarkomerkomplekset [15].

Genetisk screening

De fleste genetiske former for HCM er assosiert med mutasjoner i myofilamentgenene (tabell 2). Mutasjoner i to gener - MYH7 og MYBPC3 - er ansvarlige for 15–25% av alle tilfeller av sykdommen. Foreløpig er mer enn 1000 mutasjoner assosiert med HCM kjent [3, 44]. De fleste mutasjoner er sjeldne, forekommer i et lite antall familier, og for en fullstendig og pålitelig beskrivelse av en spesifikk genetisk variant av sykdommen er pasienter som regel ikke nok.

Tidspunktet for manifestasjon og alvorlighetsgraden av myokardial hypertrofi varierer betydelig selv i samme familie, noe som kompliserer den kliniske tolkningen av genetiske funn. Likevel er det kjent noen mutasjoner som er assosiert med en betydelig høy risiko for SCD og lav overlevelse, samt relativt milde, prognostisk gunstige varianter. For eksempel ble det vist at estimert forventet levealder for pasienter - bærere av p.Arg403Gln, p.Arg453Cys, p.Arg719Gln og p.Arg719Trp-mutasjoner i MYH7-genet - er 40-45 år, mens overlevelsesraten for bærere av p.Val606Met-mutasjoner i det samme genet praktisk talt uendret [18]. Mutasjoner p.Glu451Gln i MyBPC3 genet og p.Arg92Gln i TNNT2 genet er også forbundet med dårlig prognose og høy risiko for plutselig død [3, 20]. Det kliniske bildet av sykdommen hos pasienter med to eller flere mutasjoner er preget av en tidligere manifestasjon sammenlignet med andre familiemedlemmer, rask progresjon og høy risiko for livstruende arytmier [9].

I følge resultatene av molekylære genetiske studier er andelen pasienter med to mutasjoner i de aktuelle genene omtrent 5% [18]. Mutasjoner i genene til Z-disk proteiner og proteiner som regulerer kalsiummetabolisme utgjør ikke mer enn 1% av mutasjonene [22], derfor er disse genene sjelden inkludert i diagnostiske screeningprogrammer..

I 2011 ble de første internasjonale retningslinjene for genetisk testing av kanalopatier og kardiomyopatier publisert, som avklarte anbefalinger for DNA-diagnosen av HCM [23]. Et utvidet eller selektivt søk etter mutasjoner i gener (MYBPC3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TPM1) anbefales for alle pasienter diagnostisert med hypertrofisk kardiomyopati, basert på personlige data og familiehistoriske data, samt elektrokardiografiske og ekkokardiografiske kriterier for sykdommen [17, 18]. For riktig verifisering av diagnosen ble det utviklet en algoritme for å oppdage HCM blant familiemedlemmene i proband (i henhold til de europeiske retningslinjene for behandling av pasienter med HCM fra 2011).

Genetisk testing for definitiv diagnose anbefales for alle pasienter med HCM, siden mutasjoner av gener som koder for sarkomerproteiner, er identifisert hos 60% av pasientene med arvelige former for sykdommen og i 40% i sporadiske tilfeller av sykdommen [24]. I tillegg tillater undersøkelsen av klinisk sikre familiemedlemmer av probander med HCM å revidere klassifiseringen av sykdommen i samsvar med de nylig identifiserte enkeltnukleotidvarianter [6].

Testing basert på DNA-analyse avslører ofte nye typer aminosyrerestsekvenser med uforklarlig patogenisitet (de såkalte "varianter av usikker betydning") [25]. Dermed vises mutasjoner som fører til hypertrofi av LV-myokardiet, ikke assosiert med HCM. Disse tilstandene er ikke preget av omfattende histologiske endringer i form av klassiske tegn på forstyrret posisjon av myofibriller og kardiomyocytter (fenomenet "uorden") og molekylære forstyrrelser (overdreven opphopning av glykogen i kardiomyocytter). Hvis det i hypertrofiske kardiomyopatier bestemmes mer enn 5% av vevsinvolvering, uten HCM - bare ca 1% [24] (tabell 3).

Disse funksjonene gir et gunstigere forløp for disse sykdommene..

Patogenetiske mekanismer

Konsekvensene av endrede biofysiske egenskaper til kontraktile proteiner kan direkte påvirke ytelsen til sarkomerer, den cellulære biologien til myocytter og energiprosesser i myokardiet. På grunn av tilstedeværelsen av muterte og normale proteiner i sarkomerer, kan regulert kontraktilitet bli uorganisert. Biofysiske endringer i muterte sarkomerer forårsaker forstyrrelser i intracellulær kalsiummetabolisme (Ca 2+), som igjen er ledsaget av heterogenitet av forekomst og ledning av elektriske impulser, disponert for arytmier, noe som bekreftes av eksperimentelle og kliniske data [26, 27]. Økt ATPase-aktivitet på grunn av mutasjoner av sarkomerer kan også forårsake et høyere hjerteinfarktbehov, med utilstrekkelig påfyll som det er en akselerert død av myocytter med dannelse av fokale cicatricial endringer i myokardiet [26].

Dysregulering av intracellulær Ca 2+, som hovedmodulator for myocyt-sammentrekning og avslapning, kan aktivere myokardial hypertrofi og dysfunksjon under stress. Brudd på Ca 2+ metabolisme generelt og en økning i konsentrasjonen av den inne i cellen er sentrale mekanismer i patogenesen av HCM [27]. Det er vist at mutasjoner av sarkomerproteiner, spesielt av tynne filamenter (for eksempel mutasjoner av hjertetroponin T), faktisk øker følsomheten til kontraktile elementer for Ca 2+ og øker sammentrekningskraften [26]. Biofysisk analyse av muterte sarkomerproteiner, som er "hyperkontraktile", med overvurderte energiforbruk for produksjon av sammentrekningskraft, førte forskere til en mer spesifikk hypotese: Molekylærgrunnlaget for HCM er representert av cellulært energiunderskudd som et resultat av uøkonomisk sarkomerfunksjon [19]. Endrede biofysiske krefter og ubalanse i intracellulær Ca 2+ i myocytter, sammen med økte energibehov, utsetter myocytter for økt stress under HCM [27, 28].

I følge moderne begreper er det et nært forhold mellom mutasjoner i sarkomerproteiner og utvikling av morfologiske forandringer i myokardiet i HCM [45]. Mutasjoner forårsaker brudd på myocyt kontraktilitet, som danner elektrisk inhomogenitet av sammentrekning, diastolisk og deretter systolisk myokardial dysfunksjon. Disse faktorene skaper suboptimale forhold for bevegelsen av de ventrikulære veggene, som til slutt forårsaker en reduksjon i slagvolum og aktiverer stressinduserte trofiske og mitotiske faktorer (angiotensinkonverterende enzym 1, angiotensin II, insulinvekstfaktor 1, transformerende vekstfaktor beta, tumornekrosefaktor alfa, interleukin-6 og endotelin-1). Disse faktorene bidrar til en økning i Ca 2+ innføring i cellen og aktivering av transkripsjonsveier, noe som fører til dannelse av forskjellige histologiske og strukturelle fenotyper av HCM, inkludert hjerteinfarkt hypertrofi, multidireksjonell tilrettelegging av myocytter og interstitiell fibrose [29, 30]. Å forstå de patogenetiske mekanismene til HCM hjelper klinikere med å gi tidlig diagnose av et kompleks av lidelser, samt å bestemme valget av riktig behandlingstaktikk, noe som forbedrer prognosen for pasienter betydelig.

Patofysiologi

En defekt i genene som koder strukturen til myofibriller av sarkomerer, fører til diskoordinering av deres aktivitet med den påfølgende dannelsen av fibrose langs myofibriller og fortykning av kardiomyocytter. Det er fastslått at kaoset i mobilstrukturen forekommer i områder som ennå ikke har tegn på hypertrofi, dette kaoset blir et arytmogent substrat for utvikling av ventrikulær takykardi og fibrillering. Samtidig tykkes intima av de intramurale kranspulsårene, oksygentransport til det fortykkede myokardiet forstyrres og iskemi, celledød og sklerose oppstår på skadestedene. Veggene i ventriklene tykner, men den indre størrelsen på hjertekammeret forblir uendret eller avtar til og med [31].

Den systoliske funksjonen endres ikke over lang tid, men samtidig øker myokardets stivhet kraftig, det endediastoliske trykket i det venstre ventrikkelkammeret øker, noe som skaper dynamisk obstruksjon, øker trykket i venstre atrium, lungesirkulasjonen og deretter hemmer den venøse retur av blod til høyre deler av hjertet. I tillegg kan hypertrofert myokard anatomisk begrense LV-utstrømningskanalen [29].

Graden av obstruksjon varierer avhengig av tykkelsen på interventrikulært septum, plasseringen av mitral annulus, fremre systolisk bevegelse av mitralventilbladene og intensiteten av hjertesammentrekning (derfor er digitalis medisiner som øker hjerteinfarkt kontraindisert hos pasienter med HCM).

Kliniske observasjoner har ikke avdekket en sammenheng mellom graden av LV-obstruksjon og risikoen for plutselig død hos pasienter med HCM [11]. Imidlertid når den hypertrofierte øvre delen av det interventrikulære septumet trekker seg sammen, blir den fremre mitralventilbladet skadet med utviklingen av en farlig komplikasjon - infeksjonsendokarditt i brosjyren [32]. Det ugunstige forløpet av sykdommen fører til en gradvis utvidelse av ventriklene og en reduksjon i hjerteutgang, noe som klinisk manifesteres av synkope og progresjon av hjertesvikt [11, 33].

Genetisk mangfold av fenokopi av hypertrofisk kardiomyopati

I fravær av genetisk bekreftelse forblir HCM en diagnose av ekskludering - i fravær av kjente årsaker til fortykning av hjerteveggene (langvarig vedvarende arteriell hypertensjon, medfødt aortastenose, sportshjertesyndrom, etc.). De siste årene har ny sekvenseringsteknologi (NGS, New Generation Sequencing) blitt stadig mer utbredt, noe som tillater samtidig analyse av et stort antall gener. De første resultatene av bruk av NGS i diagnosen HCM førte til fremveksten av en stor mengde nye data: ubeskrevne genetiske varianter, kandidatgener, og utvidet forståelsen av den kliniske variasjonen av sykdommen [14, 34, 35].

Som et resultat av NGS-analyse av utvidede paneler med mer enn hundre gener, ble det vist at minst 5% av pasientene med en primærdiagnose av hypertrofisk kardiomyopati er bærere av mutasjoner i gener som er ansvarlige for andre grupper av sykdommer (såkalte fenokopier) [14]. Det er et stort antall arvelige sykdommer der hjerteinfarkt forekommer som en del av et bredere symptomkompleks. Først og fremst inkluderer de mange progressive nevromuskulære sykdommer, arvelige lagringssykdommer og forskjellige arvelige syndromer som involverer hjertet [34, 35]. De fleste av de vanligste HCM-fenokopiene starter som regel i barndommen (tabell 4).

Undersøkelse og behandling av pasienter med hjerteinfarkt krever koordinert arbeid fra et tverrfaglig team av leger: kardiologer, kirurger, nevrologer, genetikere, biokjemikere, diagnostiske leger [36].

Klassifisering

HCM-klassifisering er basert på tilstedeværelse eller fravær av en trykkgradient i LV-utstrømningskanalen: obstruktiv og ikke-obstruktiv. Det er tre hemodynamiske varianter av obstruktiv HCM: med subortisk obstruksjon i hvile (med basal obstruksjon); med labilt obstruksjon, preget av signifikante spontane svingninger i den intraventrikulære trykkgradienten uten noen åpenbar grunn; med latent obstruksjon, som kun er forårsaket av trening og provoserende farmakologiske tester (når du tar nitrater eller intravenøs administrering av isoproterenol) [37].

Avhengig av verdiene til trykkgradienten, i henhold til anbefalingene fra New York Association of Cardiology (P. Spirito, F. Girolami), skilles fire stadier av HCM ut [38] (tabell 5).

Mekanismen for utseendet til en trykkgradient i LV-hulrommet er hindring som oppstår under påvirkning av en rekke faktorer: en reduksjon i størrelsen på utstrømningskanalen i diastol og hypertrofi av LV-veggene, som vanligvis påvirker anterobasale seksjoner; fremre forskyvning av mitralventilen mot venstre ventrikulære hulrom med en reduksjon i hulrommet og en økning i størrelsen på ventilene. Et betydelig bidrag til LV-ombyggingsprosessen er gitt av den hyperdynamiske typen sammentrekning, som forårsaker en høyhastighets strømning gjennom den innsnevrede utstrømningskanalen, som et resultat av at mitralbrosjyrene tiltrekkes av IVS, og skaper Venturi-effekten; så vel som primære lidelser i LV-geometri, som påvirker papillærmuskulaturen og mitralklaffen, og øker spenningen i senebladene [3, 7, 39].

Symptomene på sykdommen er varierte og ikke veldig spesifikke, assosiert med hemodynamiske forstyrrelser, hjerteinfarkt, patologi med autonom regulering av blodsirkulasjonen og svekket elektrofysiologiske prosesser i hjertet. Utvalget av kliniske manifestasjoner er ekstremt stort: ​​fra asymptomatisk til stadig progredierende og vanskelig til medikamentelle behandlingsformer, ledsaget av alvorlig hjertesvikt, inkludert de kompliserte av en smittsom ventillesjon [8]. Under diagnosen HCM vurderes risikofaktorene for plutselig død, som bestemmer behovet for intervensjonsmetoder for behandling (tabell 6).

Terapeutisk taktikk

Grunnlaget for medikamentell terapi for HCM er medisiner med negativ inotrop effekt: β-blokkere og kalsiumkanalblokkere. Preferanse gis til β-blokkere uten egen sympatomimetisk aktivitet (propranolol) [40]. Bruken av blokkere av langsomme kalsiumkanaler i hypertrofisk kardiomyopati er basert på en reduksjon i nivået av fritt kalsium i kardiomyocytter, noe som bidrar til å utjevne asynkronen av deres sammentrekning, forbedre hjerteinfarktavslapping og redusere kontraktiliteten, og hemme prosessene med hjerteinfarkt. Blant kalsiumblokkere er det valgte medikamentet verapamil (Izoptin, Finoptin) [20] på grunn av den større alvorlighetsgraden av negativ inotrop virkning og den optimale profilen til farmakologiske egenskaper..

Det skal bemerkes at β-blokkere (med unntak av sotalol) og kalsiumantagonister har svak antiarytmisk aktivitet, mens frekvensen av farlige ventrikulære og supraventrikulære arytmier hos HCM-pasienter er ekstremt høy. Derfor er bruken av antiarytmika i denne pasientkategorien fortsatt relevant, blant dem har disopyramid et godt spekter av effekt og sikkerhet. Invasive behandlingsmetoder (myortomi transaortisk septum, valvuloplastikk eller mitralventilutskifting, perkutan eksisjon av interventricular septum, to-kammer pacing, etc.) blir mer utbredt [40].

Strategien for terapeutiske tiltak i HCM er ganske kompleks og involverer en individuell analyse av hele komplekset av kliniske, anamnestiske, hemodynamiske parametere, overvåking av hjertefunksjoner og forebygging av tromboemboliske og smittsomme komplikasjoner [3, 5, 20]. En spesiell plass i definisjonen av sykdommen opptar molekylærgenetisk analyse, siden det aktive søket etter innovative metoder for behandling av pasienter med HCM fortsetter, inkludert innovative behandlingsmetoder som tar hensyn til egenskapene til genetiske mutasjoner [41].

Primær hypertrofisk kardiomyopati hos barn

I følge resultatene av studien av G. S. Soor et al., Primær hypertrofisk kardiomyopati (PHCM) forekommer hos barn med en frekvens på 5 tilfeller per 1 million. Sykdommen diagnostiseres hovedsakelig i det første leveåret eller i ungdomsårene, avhengig av graden av sykdommens progresjon, tilstedeværelsen eller fraværet av obstruksjon av venstre ventrikkelutstrømningskanalen. Gutter blir syke to ganger oftere enn jenter [3].

Hos 35% av nyfødte og pasienter i det første leveåret er PCHC asymptomatisk, årsaken til undersøkelse er tilstedeværelsen av systolisk murring i hjerteområdet under auskultasjon, hos 25% - tegn på II - III grad av hjertesvikt [39]. Hos barn over ett år kan sykdommen være asymptomatisk og oppdages ved et uhell under en medisinsk undersøkelse eller på grunn av klager over svimmelhet eller besvimelse, smerter i hjertet, hjertebank, kortpustethet og rask utmattelse ved fysisk anstrengelse, som er årsaken til en grundig undersøkelse. Etter utseendet av obstruksjon av utstrømningskanalen i venstre ventrikkel, er det en rask progresjon av symptomer på sykdommen. PHCMP i 40-49% av tilfellene er familiært, mens 70% av foreldrene og deres barn har identiske former for sykdommen [20, 38, 39].

Konklusjon

HCM er preget av en tidlig sykdomsutbrudd, alvorlig hypertrofi i venstre ventrikkel myokard, et progressivt forløp av sykdommen, i de fleste tilfeller er det familiære former for hypertrofisk kardiomyopati. For tidlig diagnose av familiær form av HCM er det nødvendig med en grundig klinisk og instrumentell undersøkelse av pasienten (proband) og hans direkte slektninger, inkludert obligatorisk molekylærgenetisk analyse rettet mot å lete etter mutasjoner i gener som koder for proteiner fra hjertesarkomeren. Tidlig molekylær genetisk diagnose av hypertrofiske kardiomyopatier skaper muligheter for en personlig tilnærming til å håndtere pasienter i forskjellige aldre og forbedre prognosen.

Litteratur

  1. ASS / ANA / NASPE Retningslinjer for implantering av hjertepacemakere og antiarytmiapparater // J fra American College of Cardiology. 2006.27 (mai). S. 256-290.
  2. Elliott P. M., Anastasakis A., Borger M. A. et al. 2014 ESC Guidelines on diagnose and management of hypertrophic cardiomyopathy. Task Force for Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2015. No. 55.
  3. Maron B. J., McKenna W. J., Danielson G. K. et al. American College of Cardiology / European Society of Cardiology klinisk ekspert konsensusdokument om hypertrofisk kardiomyopati. En rapport fra American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents og European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Kardiol. 2003. nr. 42 (9). S. 1687–1713.
  4. Ashrafian H., Redwood C., Blair E. et al. Hypertrofisk kardiomyopati: et paradigme for uttømming av hjerteinfarkt // Trends Genet. 2003. s. 263–268.
  5. НRS / EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies // Europace. 2011. Vol. 13. s. 1077-1109.
  6. Davies M. J., McKenna W. J. // Histopatologi. 1995. V. 26. s. 493–500.
  7. Lai Z. Y., Shih C. M., Chang N. C., Wang T. C. Kliniske og morfologiske trekk ved hypertrofisk kardiomyopati // Jpn Heart J. 1999. Vol. 40. nr. 2. s. 155-164.
  8. Maron B. J., Maron M. S. Hypertrofisk kardiomyopati // Lancet. 2013. Vol. 381. nr. 9862. s. 242–255.
  9. Ruggiero A., Chen S. N., Lombardi R. et al. Patogenese av hypertrofisk kardiomyopati forårsaket av myozenin 2-mutasjoner er uavhengig av kalsineurinaktivitet // Cardiovasc. 2013. Nr. 97. s. 44–54.
  10. Allegue C., Gil R., Blanco-Verea A. et al. Forekomst av HCM og lange QT-syndrommutasjoner i unge plutselige hjertedødsrelaterte tilfeller // Int J Legal Med. 2011. nr. 125. s. 565-572.
  11. Maron B. J. Samtidsinnsikt og strategier for risikostratifisering og forebygging av plutselig død ved hypertrofisk kardiomyopati // Sirkulasjon. 2010. Vol. 121. Nr. 3. S. 445–456.
  12. Maron B. J., Rowin E. J., Casey S. A. et al. Risikostratifisering og utfall av pasienter med hypertrofisk kardiomyopati> 60 år // Sirkulasjon. 2013. Vol. 127. nr. 5. s. 585-593.
  13. Geisterfer-Lowrance A. A., Kass S., Tanigawa G. et al. Et molekylært grunnlag for familiær hypertrofisk kardiomyopati // New Engl. J. Med. 1990. nr. 62. s. 999-10-06.
  14. Lopes L. R., Zekavati A., Syrris P. et al. Genetisk kompleksitet ved hypertrofisk kardiomyopati avslørt ved sekvensering med høy gjennomstrømning // J. Med. Gen. 2013. nr. 50 (4). S. 228-239.
  15. Ho C. Y. Hypertrofisk kardiomyopati i 2012 // Sirkulasjon. 2012. Nr. 125. s. 1432-1438.
  16. Ho C. Y. Hypertrofisk kardiomyopati: preklinisk og tidlig fenotype // J. Cardiovasc. Trans. Res. 2009. nr. 2. s. 462–470.
  17. Landstrom A. P., Ackerman M. J. Mutasjonstype er ikke klinisk nyttig i å forutsi prognose ved hypertrofisk kardiomyopati // Sirkulasjon. 2010. nr. 122. s. 2441–2449.
  18. Konno T., Chang S., Seidman J. G. et al. Genetikk av hypertrofisk kardiomyopati // Curr. Opin. Kardiol. 2010. nr. 25 (3). S. 205–209.
  19. Ehlermann P., Weichenhan D., Zehelein J. et al. Bivirkninger i familier med hypertrofisk eller utvidet kardiomyopati og mutasjoner i MYBPC3-genet // BMC Med Genet. 2008. s. 92–95.
  20. Bos J., Towbin J., Ackerman M. Diagnostiske, prognostiske og terapeutiske implikasjoner av genetisk testing for hypertrofisk kardiomyopati // J. Am. Coll. Kardiologi. 2009. Vol. 54. s. 201–211.
  21. Vikstrom K. L., Leinwand L. A. Kontraktile proteinmutasjoner og hjertesykdommer // Curr. Opin. Cell Biol. 1996. Vol. 8. s.97.
  22. Olivotto I., Cecchi F., Poggesi C. et al. Mønstre av sykdomsprogresjon i hypertrofisk kardiomyopati: en individualisert tilnærming til klinisk setting // Circ. Hjertesvikt. 2012. nr. 5. s. 535–546.
  23. McKeown P., Muir A. R. Risikovurdering ved hypertrofisk kardiomyopati: moderne retningslinjer hemmet av utilstrekkelig bevis // Hjerte. 2011. nr. 99 (8). S. 511-512.
  24. Muir A. R., Menown I. B. A. Genetiske biomarkører i hjerte- og karsykdommer // Biomarkers Med. 2013. nr. 7 (4). S. 497-499.
  25. Watkins H., Ashrafian H., McKenna W. J. Genetikken til hypertrofisk kardiomyopati // Hjerte. 2008. nr. 94. s. 1264-1268.
  26. Baudenbacher F., Schober T., Pinto J. R. et al. Myofilament Ca2 + sensibilisering forårsaker følsomhet for hjertearytmi hos mus // J. Clin. Investere. 2008. nr. 118. s. 3893–3903.
  27. Lan F., Lee A. S., Liang P. et al. Unormale kalsiumhåndteringsegenskaper ligger til grunn for familiær hypertrofisk kardiomyopati patologi i pasientspesifikke induserte pluripotente stamceller // Cellestamcelle. 2013. nr. 12 (1). S. 101-125.
  28. Guinto P. J., Haim T. E., Dowell-Martino C. C. et al. Temporal og mutasjonsspesifikke endringer i Ca2 + homeostase bestemmer differensialt progresjonen av cTnT-relaterte kardiomyopatier i murine modeller // Amer. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2009. Nr. 297. P. H614-H626.
  29. Cambronero F., Marin F., Roldan V. et al. Biomarkører for patofysiologi: implikasjoner for klinisk ledelse og prognose // Heart J. 2009. Nr. 30. s. 139–51.
  30. Tardiff J. C. Sarkomere proteiner og familiær hypertrofisk kardiomyopati: kobling av mutasjoner i strukturelle proteiner til komplekse kardiovaskulære fenotyper // Heart Fail. Rev. 2005. Nr. 10. S 237–248.
  31. Tanaka A., Yuasa Sh., Mearini G. et al. Endotelin? 1 induserer myofibrillær uorden og kontraktil vektorvariabilitet i hypertrofisk kardiomyopati - indusert pluripotent stamcelle - avledede kardiomyocytter // J Am Heart Assoc. 2014, 11. nov; 3 (6): e001263. doi: 10.1161 / JAHA.114.001263.
  32. Louahabi T., Drighil A., Habbal R., Azzouzi L. Infektiøs endokarditt som kompliserer hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati // Eur J Echocardiogr. 2006. nr. 7 (6). S. 468-470.
  33. Autore C., Bernabò P., Barillà C. S., Bruzzi P., Spirito P. Den prognostiske betydningen av obstruksjon i venstre ventrikkel ved hypertrofisk kardiomyopati varierer i forhold til alvorlighetsgraden av symptomer // Journal of the American College of Cardiology. 2005. Vol. 45. Nr. 7. S. 1076-1080.
  34. Dames S., Durtschi J., Geiersbach K. et al. Sammenligning av Illumina Genome Analyzer og Roche 454 GS FLX for resekvensering av hypertrofiske kardiomyopati-assosierte gener // J. Biomol. Teknisk. 2010. Vol. 21, nr. 2. s. 73–80.
  35. Mook O. R., Haagmans M. A., Soucy J. F. et al. Målrettet sekvensfangst og GS-FLX Titan-sekvensering av 23 hypertrofiske og utvidede kardiomyopati-gener: implementering i diagnostikk // J. Med. Genet. 2013. Vol. 50. Nr. 9. S. 614-626.
  36. Gu S., Liu Z., Liu Z. Prevalens og relaterte faktorer for arytmier hos pasienter med hypertrofisk kardiomyopati // Hjerte. 2012. Nr. 98. P. E248-E249.
  37. Girolami F., Ho C. Y., Semsarian C. et al. Kliniske trekk og utfall av hypertrofisk kardiomyopati assosiert med tredobbelte sarkomere genmutasjoner // J. Amer. Coll. Kardiol. 2010. nr. 55. s. 1444-1453.
  38. Goto D., Kinugawa S., Hamaguchi S. et al. JCARECARD Etterforskere. Kliniske egenskaper og utfall av utvidet fase av hypertrofisk kardiomyopati: rapport fra registerdataene i Japan // J. Cardiol. 2013. Vol. 61, nr. 1. s. 65–70.
  39. Charron P. Genetisk analyse for prediktiv screening ved hypertrofisk kardiomyopati // Hjerte. 2012. 98. 603-604. doi: 10.1136 / heartjnl-2011–301520.
  40. Pasqualucci D., Fornaro A. Klinisk spektrum, terapeutiske alternativer og resultat av avansert hjertesvikt ved hypertrofisk kardiomyopati // Circ Heart Fail. 2015. 7. oktober PMID: 26446673.
  41. Han L., Li Y., Tchao J. et al. Studer familiær hypertrofisk kardiomyopati ved bruk av pasientspesifikke induserte pluripotente stamceller // Cardiovasc Res. 2014. nr. 104 (2). S. 258–269.
  42. Ashrafian H., McKenna W. J., Watkins H. Sykdomsveier og nye terapeutiske mål i hypertrofisk kardiomyopati // Circ. Res. 2011. Nr. 19. s. 86–96.
  43. Colan S., Lipshultz S., Lowe A. Epidemiologi og årsaksspesifikt utfall av hypertrofisk kardiomyopati hos barn: funn fra pediatrisk kardiomyopatiregister // Sirkulasjon. 2007. Vol. 115. s. 773–781.
  44. Coats C. J., Elliott P. M. Genetiske biomarkører i hypertrofisk kardiomyopati // Biomarkers Med. 2013. nr. 7 (4). S. 505-516.
  45. Solomon S. D., Wolff S., Watkins H. et al. Venstre ventrikulær hypertrofi og morfologi i familiær hypertrofisk kardiomyopati assosiert med mutasjoner av beta-myosin tungkjedegenet // J. Am. Coll. Kardiol. 1993. Vol. 22. s. 498.

E. Yu. Emelyanchik 1, doktor i medisinske vitenskaper, professor
S. Yu. Nikulina, doktor i medisinske vitenskaper, professor
E. Yu. Krasikova

GBOU VPO KrasGMU dem. prof. V.F. Voino-Yasenetsky Helsedepartementet i Russland, Krasnoyarsk

For Mer Informasjon Om Diabetes