Sentral venøs kateterisering - tekniske punkter

Forstå at det er umulig å lære noen manipulasjoner utelukkende fra tidsskrifter, uttrykker forfatterne håp om at dette foredraget vil hjelpe de leserne som allerede har ferdighetene til å utføre operasjoner for å skape venøs tilgang, så vel som å interessere de som akkurat har begynt å skaffe seg dem..

Onkologisk sykdom, selv i sin utbredte form, er en absolutt indikasjon for sentral venekateterisering. Inkologi, blant alle metoder, prioriteres implanterbare venøse havnesystemer (IVPS).

Subklaviske katetre (PCer) i utviklede land brukes ikke til behandling av onkologiske sykdommer, men i vårt land er de mest utbredte, og gir i noen klinikker i landet bare perifere katetre. Så vurder teknikken for sentral venøs kateterisering ved hjelp av subklaviske katetre.

Kateteriseringsteknikk

Merk at bare den overlegne og underlegne vena cava tilhører de sentrale venene. Alle andre (subclavian, indre jugular, femoral) er perifere hovedårer. Av denne grunn er ikke uttrykket "kateterisering av den subklaviske (indre jugular) venen" ikke helt riktig, siden det er den overlegne vena cava (SVC) som blir kateterisert ved tilgang gjennom subclavian (intern jugular).

Vi vurderer ikke kateterisering av den nedre vena cava ved tilgang gjennom lårbenet, siden dette er ledsaget av et stort antall smittsomme og trombotiske komplikasjoner som utvikler seg på kort tid..

Sentral venøs kateterplassering

Siden plassering av et sentralt venekateter er en invasiv og smertefull prosedyre, krever det tilstrekkelig anestesi hos barn. I alle tilfeller, 40 minutter før du installerer PC-en, utføres premedisinering (foreløpig legemiddelpreparat) i doser som tilsvarer pasientens alder og vekt), for å eliminere frykt og angst, og redusere vagale reflekser.

  • Droperidol 0,25% ved 0,1 ml / år av pasientens liv intramuskulært;
  • Dormikum 0,5% ved 0,3-0,5 mg / kg av pasientens kroppsvekt intramuskulært;
  • Difenhydramin 1% ved 0,1-0,15 ml / år av pasientens liv intramuskulært;
  • Atropin 0,1% ved 0,1 ml / år av pasientens liv intramuskulært.

Installasjonen av PC-en utføres ved bruk av maskebedøvelse med lystgass og oksygen (i et forhold på 3: 1 eller 4: 1).

Husk at for tiden leverer nesten alle produsenter PC-er som en del av sterile installasjonssett, inkludert en tynnvegget nål (Seldinger-kanyle), en ledetråd (styresonde) med lengdemerker og en fleksibel J-formet spiss i en avviklingsanordning, en dilatator, en skalpell, et håndstykke med Luer-lås, 5 cm3 sprøyte, sett inn klemme, justerbar skovlholder for å feste suturen på kateterets utgangssted (om nødvendig).

Subklavisk venekateterisering

Vi beskriver riktig teknikk for kateterisering av subclavian venen (PV). Før du installerer PC-en, blir pasienten plassert på ryggen i Trendelenburg-stillingen for å øke blodstrømmen til venene i nakken og som et resultat øke diameteren med en rulle plassert under skulderbladene.

Hodet er litt rotert i motsatt retning av punkteringen. De øvre lemmer er plassert langs kroppen, mens hendene er plassert under baken, håndflatene opp. Hånden på siden av punkteringen roteres utover av assistenten og strekkes ut så mye som mulig langs kroppen.

Før punktering blir nakke- og subklavieregionene nøye undersøkt og palpert. Valget av siden og stedet for punkteringen utføres under hensyntagen til den kliniske situasjonen og tilstanden til huden, betennelse, metastatiske og cicatricial endringer er ekskludert.

Alle aseptiske og antiseptiske regler må overholdes: sterile hansker, kjoler, dressinger, kirurgiske masker og hetter brukes.

For tiden er mer enn 10 nedre-clavikulære punkter av PV-punkteringen og 5 høyere-clavicular-punkter blitt beskrevet, noe som indikerer en stor variasjon av PV-plasseringen. Dette bestemmer de tekniske vanskelighetene ved punktering..

Etter å ha valgt et av tilgangspunktene som injeksjonssted, føres punkteringsnålen frem mot brystbeinsnittet, og kuttet av nålespissen skal rettes bort fra hodet for å redusere sannsynligheten for at kateteret forlater venene i nakken. Samtidig gjør operatøren samtidig aspirasjonsbevegelser med sprøytestemplet og skyller jevnlig nålens lumen.

Bevegelsene til nålen gjøres bare i lengderetningen i en retning. Endringer i nålens bevegelsesretning til radial er ikke tillatt, siden de kan føre til langsgående kutt i venen, arterien, lungen og andre alvorlige skader, samt til dannelsen av en kronglet kanal, noe som gjør det vanskelig for den påfølgende installasjonen av kateteret.

En vellykket sentral venepunktur er bekreftet av uhindret strøm av venøst ​​blod inn i sprøyten. Deretter kobles sprøyten fra nålen, og en leder føres gjennom sin indre kanal inn i venen med den myke J-formede enden fremover.

Hvis det er umulig å sette inn lederen, fjernes den, en sprøyte er koblet til nålen, posisjonen til nålen som er kuttet i venens lumen blir re-kontrollert ved aspirasjon av blod, hellingsvinkelen på nålen endres, og lederen settes inn igjen med lette roterende bevegelser. Gjenta om nødvendig trinnene, og endre punkteringspunktet på venen.

Når du fjerner ledetråden, er det nødvendig å unngå overdreven innsats på grunn av sannsynligheten for skade, siden den kan danne en knute under fremrykk i venøs seng. Dette er fylt med skillet mellom en del av lederen og dens migrering inn i vaskulærsjiktet. Hvis det er umulig å fjerne ledetråden, bør den fjernes sammen med nålen.

Etter vellykket innføring av ledetråden i venøs seng, er punkteringshullet bougie med dilatatoren som leveres med det sentrale kateteret. Bevegelsene til dilatatoren er rotasjons-translasjonelle, og for å forhindre bøyning og skade på lederen, må den bevege seg fritt i dilatatorlumenet, som må overvåkes kontinuerlig. Etter bougienage erstattes dilatatoren med et kateter ved hjelp av samme teknikk.

Installasjonsdybden til kateteret bestemmes av eksterne anatomiske landemerker og korrigeres om nødvendig etter å ha utført en kontrollrøntgen av brysthulen.

I noen tilfeller, avhengig av de individuelle egenskapene til pasientenes topografiske anatomi, er det nødvendig å avvike fra den beskrevne teknikken: Fjern rullen, prøv å føre ledetråden ikke J-formet, men med den rette enden fremover, eller bruk en ledetråd med tynnere diameter, vri pasientens hode i motsatt retning.

Det er spesielt viktig å forhindre migrering av kateteret inn i den indre halsvenen (IJV). Denne komplikasjonen gjør bruken av et sentralt venekateter uakseptabelt og vil kreve den påfølgende korrigering. For å forhindre komplikasjoner, bør du be assistenten om å plassere fingrene i området av IJV-projeksjonen. Da vil assistenten være i stand til å føle følsom innføring av lederen i venen og klemme den så lavt som mulig til PV i øyeblikket når lederen settes inn på nytt. For en mer nøyaktig diagnose bør det brukes en ultralydanordning med høy oppløsning, som lar deg se kateterføreren i IJV-lumen.

Fjerning av PC-en utføres i garderober og krever ikke bedøvelse. Etter forsiktig behandling av huden rundt kateterets utgangssted fra pasientens kropp, fjernes kateteret med fingrene på den ene hånden på det tidspunktet pasienten puster ut for å forhindre luftemboli. Umiddelbart etter det, med den andre hånden, utføres punkteringstrykket i 5-7 minutter med sterile gasbindservietter fuktet med et antiseptisk middel for å forhindre blødning. Kulde er foreskrevet i 20 minutter og sengeleie i 30-40 minutter.

Alle IVPS-modeller leveres som en del av sterile (engangs) installasjonssett, inkludert et portkammer, et portkateter som er 60 cm langt med lengdemerker, en tynnvegget nål, en 10 cm3 sprøyte, en ledetråd med en myk J-formet spiss i en avviklingsanordning, 2 låselåser, 2 Huber nåler uten kateter, 1 Huber nål med feste vinger og et festet kateter, en veneheis, en tunneler, en bougie dilatator, en delt introduksjon.

Sett for implantering av venøs havnesystemer

Implantasjon av venøse havnesystemer

Implantasjon av venøse portanlegg er mulig i operasjonsenheten ved hjelp av en bildeforsterker (EOP, eller C-arm) eller i røntgenoperasjonsrom..

40 minutter før implantasjonen av portsystemet utføres premedisinering i doser som tilsvarer pasientens alder og vekt (Promedol 2% ved 0,1 ml / år av pasientens liv, eller 0,15-0,2 mg / kg IM; Dormikum 0, 5% ved 0,3-0,5 mg / kg av pasientens kroppsvekt i / m; Difenhydramin 1% ved 0,1-0,15 ml / år av pasientens liv i / m; atropin 0,1% ved 0,1 ml / leveår til pasienten i / m), for å eliminere frykt og angst, gi en beroligende og angstdempende effekt, redusere vagale reflekser, lette induksjon av anestesi og redusere utskillelsen av luftveiene.

Standardsettet med kirurgiske instrumenter som brukes til implantasjon av havnesystemer består av en skalpell, en Gegar-nålholder, anatomisk og kirurgisk tang, to "mygg" -klemmer, Cooper-saks.

Bruk bare 3-0 eller 4-0 absorberbart atraumatisk suturmateriale (diameter 0,15 til 0,249) mm når du utfører implantasjoner. Dette forenkler i stor grad prosedyren for fjerning av IVPS, om nødvendig, og unngår fjerning av hudsuturer i tilfelle pasienten faller ut av observasjon etter utskrivning av en eller annen grunn..

Før operasjonen starter, utføres ultralydmarkering av den indre halsvenen fra siden av punkteringen for å forhindre skade på tilstøtende anatomiske strukturer og redusere intervensjonstiden.

Merkingene påføres etter å ha gitt pasienten Trendelenburg-posisjonen for å øke diameteren på nakkeårene og forhindre luftemboli rett før operasjonsstart, etter fullført anestesimanipulasjon (induksjonsanestesi) og legging av pasientens hode på siden motsatt av punktering. Å endre posisjonen til pasientens kropp etter påføring av karmerkingen på huden er uakseptabelt.

Implantasjon av venøs havnesystem er en fullstendig operasjon som må utføres under anestesi. Hos eldre barn (> 16 år), med deres samtykke, er implantering under lokalbedøvelse med premedisinering tillatt, men det bør huskes at det ikke tillater immobilitet fra pasienten, ofte forårsaker aktiv motstand fra hans side, ledsaget av utilstrekkelig oppførsel etter premedisinering, vanskelig kontakt, som kan kreve en nødovergang til generell anestesi.

For å gi generell anestesi brukes endotrakeal anestesi med sevoran (uten bruk av muskelavslappende midler) med en enkelt bolus intravenøs injeksjon av 0,005% fentanyl ved 1,0 ml / år av pasientens liv før trakealintubasjon.

I noen tilfeller, i stedet for et endotrakealt rør, kan det brukes en strupehalsmaske - et stivt pusteslange med et bredt lumen, i slutten av det er en elliptisk maske med en forseglingsmanchet, hvis inflasjon isolerer inngangen til strupehodet.

Selv om bruken er mindre traumatisk og har kjente fordeler (ingen laryngoskopi er nødvendig, er muligheten for utilsiktet ventilasjon av en lunge ekskludert), når det implanteres portanlegg, er det tilrådelig å ty til trakealintubasjon, siden larynxmasken betydelig forskyver de anatomiske strukturer i nakken når pasientens hode er vendt mot siden motsatt av den valgte for implantasjon, noe som kan skape vanskeligheter med punktering og kateterisering av IJV, og som også hindrer innføring av gassblandingen i luftveiene. I tillegg er sistnevnte mindre beskyttet mot aspirasjon når du bruker larynxmaske..

Alle pasienter skal ha et nasogastrisk rør satt inn for å forhindre oppblåsning av mageinnholdet, som kan oppstå etter at pasienten er plassert i Trendelenburg-stillingen. I noen tilfeller bemerket vi rikelig flytende og halvfast utslipp gjennom nasogastriske rør. Dette skyldes brudd på forbudet mot å spise og drikke på kvelden før operasjonen. Etter samtaler med foreldrene til pasientene ble det slått fast at barna hadde brutt regimet uten tillatelse. Dette illustrerer tydelig behovet for et nasogastrisk rør..

Etter at induksjonsanestesien er fullført og kirurgisk stadium av generell anestesi er nådd, begynner operasjonen.

Operasjonsfeltet behandles tre ganger med antiseptiske løsninger og dekkes med sterile plater. Punktering av IJV og dens kateterisering ved hjelp av Seldinger-metoden utføres: en guide til portkateteret (snoren) settes inn i nålens lumen, nålen fjernes, og en bougie dilatator settes inn gjennom føringen. I tilfeller der forsøk på kateterisering gjennom IJV mislykkes, er det lov å punktere den subklaviske venen med dårligere eller supraklavikulære tilnærminger fra punktene til Abaniak eller Yoffe..

Hos barn under 1 år, på grunn av den lille diameteren på de sentrale venene, ca. 0,3 cm, er det praktisk å punktere PV fra Ioffe-punktet. Selv om slik tilgang ifølge litteraturen medfører en økt risiko for skade på organene i brysthulen på grunn av særegenheter ved den topografiske anatomien, unngår den å vri ledetråden til en knute eller feilaktig inntreden i SVC-bifloder..

Det skal bemerkes at injeksjonen av en nål under IJV-punktering utføres vinkelrett på pasientens hudoverflate for å utelukke traumer til de tilstøtende anatomiske strukturene. Etter punktering av IJV vippes sprøyten til en vinkel på 45 ° mot hudoverflaten for å gjøre det lettere å sette inn ledetråden. Under og etter å ha gitt nålen med en sprøyte ønsket hellingsvinkel, blir nålen som er kuttet i venens lumen konstant overvåket av aspirasjon og venøs blodproduksjon.

Tatt i betraktning at en tynnvegget nål designet for kateterisering etter Seldinger-metoden har stor diameter og ofte glir langs den ytre venveggen eller knuser den, anser vi det tilrådelig i noen tilfeller (dyp plassering av en liten vene, mindre enn 0,5 cm i diameter) for å utføre en primær diagnostisk punktering vener med en tynn (søk) sprøytenål ​​5 eller 10 cm3. Dette er med på å sikre at det valgte punkteringsstedet er riktig, mens feil med en punktering med en tynnvegget nål kan føre til en unødvendig endring av punkteringspunktet..

Etter at ledetråden er satt inn, blir posisjonen nødvendigvis kontrollert av intraoperativ fluoroskopi. Deretter får pasienten en anti-Trendelenburg-stilling (hodet over bennivået) for å redusere blødning fra punkteringsåret og påfølgende snitt..

Når du fører bougie-dilatatoren langs guidewiren inn i venens lumen, for å lette dens passasje gjennom tykkelsen på huden, brukes følgende teknikk: med tuppen av bougieen blir huden litt strukket, deretter blir bougieen fjernet, og hullet i huden på stedet der guidewiren kommer inn i venen skyves fra hverandre av kjever av "mygg" -type klemme, som letter innføring av klemmen, dilatator gjennom huden og videre dannelse av den subkutane tunnelen.

Etter vår mening er denne taktikken mindre traumatisk enn å kutte huden med en skalpell, og fremmer tidlig helbredelse av punkteringsåret. Spesiell oppmerksomhet er gitt til introduksjonen av bougie langs guiden inn i fartøyet. Under denne prosedyren overvåkes konstant ledetrådens frie bevegelse i bougie lumen for å forhindre at den vrides eller rives av..

Etter det fjernes ledetråden og den indre bougieen, og portkateteret, ferdig fylt med saltvann for å forhindre luftemboli, settes inn i lumen i bougie-dilatatoren. Umiddelbart suges blod med en sprøyte festet til det innsatte kateteret for å kontrollere posisjonen i venens lumen, og den skylles med 10-20 ml saltvann for å forhindre trombose.

Etter å ha installert kateteret under punkteringsstedet i den tilsvarende subklaviske regionen langs den fremre aksillære linjen på stedet der det subkutane fettet er mest utviklet, utføres et horisontalt hudinnsnitt med en lengde på 2-4 cm, avhengig av størrelsen på portkammeret.

Ved bruk av saks mobiliseres det subkutane fettet over og under snittet. Under snittet på en stump måte ved hjelp av operatørens fingre dannes et subkutant hulrom - en "lomme". En grundig hemostase av operasjonsfeltet utføres. Den dannede "lommen" er tamponert med gasbindservietter fuktet med hydrogenperoksid.

Ved hjelp av et spesielt instrument - en tunneler, inkludert i settet for portimplantasjon, levert av alle produsenter, opprettes en subkutan tunnel for kateteret mellom den subkutane "lommen" og punkturstedet til venen som passerer over kragebenet. Tunnellen føres under huden gjennom det subkutane fettet, over kragebeinet fra "lommen" mot stedet der kateteret kommer ut av huden, og føres ut til overflaten i samme punkteringshull som kateteret.

Når du utfører denne manipulasjonen, kontrolleres alltid tunnelens posisjon med fingrene for å forhindre skade fra den skarpe enden av tunnelen til organene og karene i brysthulen, hodet og nakken. Videre er den ytre enden av kateteret festet til tunnelen, ført gjennom den dannede tunnelen og ført ut i den subkutane "lommen". Deretter utføres blodsuging med en sprøyte festet til kateteret og skylles med saltvann..

Videre påføres innsiden av "lommen" to ligaturer på fascia av pectoralis major muskel, som blir tatt på "holderne". Portkameraet er suspendert på dem, noe som sikrer pålitelig fiksering. For å fjerne luft, skylles kammeret med saltvann ved å punktere membranen med en sprøyte med en rett Huber-nål (uten kateter).

Siden vellykket drift av portsystemet kun er mulig når kateterens distale ende er plassert i SVC-lumen over stedet for sammenløp med høyre atrium, og etter at operasjonen er fullført, er det ingen ikke-invasiv mulighet for å korrigere systemets posisjon i venøs seng, nivået på innføring av kateterens distale spiss bestemmes ved hjelp av visuell kontroll.

For dette utføres intraoperativ fluoroskopi av brysthulen ved hjelp av en bildeforsterker. Portkateteret er plassert i ønsket dybde, kuttet og koblet til portkammeret. Tilkoblingspunktet er festet med en spesiell lås som følger med IVPS. Deretter nedsenkes den dannede strukturen i "lommen"; ligaturene som havnekammeret hang på er bundet.

Ved bruk av anatomisk pinsett blir posisjonen til portkateteret i den subkutane tunnelen nøye kontrollert for å unngå knekk og vendinger, noe som skjer under nedsenkningsfasen av systemet. Bruk av anatomisk pinsett i dette tilfellet er grunnleggende, siden tennene i kirurgisk pinsett lett kan skade kateteret ubemerket av operatøren, noe som vil føre til lekkasje av medisiner som injiseres gjennom systemet i det omkringliggende vevet..

For å fikse krysset mellom portkammeret og kateteret sikkert, er det festet med en ekstra ligatur, som forhindrer systemet i å bøye seg på dette stedet.

Snittet sys i lag. En gummikandidat er igjen en dag. I IVPS er det installert et infusjonssystem bestående av en Huber-nål med et lite kateter utstyrt med en klemme, som også leveres med en venøs port. Etter å ha mottatt retrograd blodgjennomstrømning og grundig spylt systemet med saltvann, er det klart til bruk. En aseptisk bandasje påføres. Lokalt utnevnt kaldt i 20 minutter 2 ganger med et intervall på 15 minutter.

Forebyggende postoperativ antibiotikabehandling er foreskrevet i 5-7 dager. Valget av medisiner utføres avhengig av den kliniske situasjonen. Hudsuturer fjernes tidligst 10 dager.

Om nødvendig (kompleks, flere punkteringer i de sentrale venene) neste dag utføres en kontrollrøntgen av pasientens brysthule for å utelukke pneumothorax.

I noen tilfeller er det mulig å bruke den eksterne halsvenen for tilgang til SVC. For dette utføres veneseksjon av den ytre halsvenen: den er isolert, tatt på to "holdere", kuttet i lengderetningen mellom dem og bundet med ikke-absorberbart suturmateriale over snittet. Et kateter settes inn i venen gjennom en ledetråd. For dette brukes en veneheis som følger med IVPS. Videre fortsetter operasjonen i henhold til metoden beskrevet ovenfor..

Konklusjon

Den første invasive manipulasjonen som venøs tilgang kan betydelig forsinke og forverre prognosen i behandlingen av kreft hos barn. Derfor er det ekstremt viktig å forbedre legenes leseferdigheter og følge teknikken som er rettet mot å forhindre komplikasjoner som kan unngås..

Mye avhenger imidlertid også av materialet og den tekniske basen: tilstedeværelsen av en bildeforsterker, et operasjonsbord med en elektrisk stasjon, som gjør det mulig å endre pasientens posisjon, ultralydutstyr, Huber-nåler. Å redusere komplikasjoner forbundet med langvarige intravenøse infusjoner er en langsiktig og prioritert oppgave for medisin i Russland, hvis løsning ikke bare vil forbedre kvaliteten på medisinsk behandling, men også spare budsjettmidler. For tiden er Russlands etterslep bak utviklede land når det gjelder venøs tilgang mer enn 30 år..

Avslutningsvis bemerker vi at å tiltrekke seg oppmerksomhet fra spesialister, aktiv innføring og popularisering av IVPS i pediatrisk onkologisk praksis har hatt sin effekt. Til dags dato er det allerede i flere russiske klinikker, ikke bare på føderalt nivå, en positiv opplevelse av å bruke IVPS hos barn med forskjellige sykdommer som krever konstant langvarig venøs tilgang..

TEKNIK FOR KATTERISERING AV TILKOBLINGSVENEN PÅ SELDINGER

14. september 2012, 06:17 | 6674 visninger

INDIKASJONER for kateterisering kan være:

• utilgjengelighet av perifere vener for infusjonsbehandling;

• langvarige operasjoner med stort blodtap;

• behovet for infusjonsbehandling med stort volum;

• behovet for parenteral ernæring, inkludert transfusjon av konsentrerte, hypertoniske løsninger;

• behovet for diagnostiske og kontrollstudier, måling av CVP (sentralt venetrykk).

KONTRAINDIKASJONER for PV-kateterisering er:

• overlegen vena cava syndrom:

• Paget-Schroeter syndrom (akutt trombose i subclavian vene);

• skarpe brudd på blodkoagulasjonssystemet mot hypokoagulering;

• lokale inflammatoriske prosesser på venøse kateteriseringssteder;

• alvorlig åndedrettssvikt med lungeemfysem;

• skade på kragebenet.

I tilfelle mislykket CPV eller dets umulighet, brukes indre og eksterne hals- eller lårårer til kateterisering.

Den subklaviske venen starter fra den nedre grensen til 1 ribbe, bøyer seg rundt den ovenfra, avviker innover, ned og litt fremover ved festepunktet til 1 ribbe i den fremre scalene muskelen og kommer inn i brysthulen. Bak sternoklavikulærleddet kobles de til den indre halsvenen og danner den brachiocephalic venen, som i mediastinum med den venstre siden av samme navn danner den overlegne vena cava. Kragebenet er plassert foran solcellen. Det høyeste punktet i PT bestemmes anatomisk på nivået av midten av kragebenet i den øvre grensen.

Sideveis fra midten av kragebenet ligger venen fremre og nedover fra den subklaviske arterien. Medialt bak venen er det bunter av den fremre scalene muskelen, den subklaviske arterien og deretter kuppelen til pleura, som stiger over brystbenets sternale ende. PT løper foran phrenic nerve. Til venstre strømmer thoraxlymfekanalen inn i brachiocephalic venen.

For CPV kreves følgende medikamenter: • novokainløsning 0,25% - 100 ml; • heparinoppløsning (5000 enheter i 1 ml) - 5 ml; • 2% jodoppløsning; • 70 ° alkohol; • antiseptisk middel for å behandle hendene til legen som utfører operasjonen; • cleol. sterile instrumenter: • skalpelspiss; • sprøyte 10 ml; • injeksjonsnåler (subkutan, intravenøs) - 4 stykker; • nål for å punktere kateterisering av vener; • kirurgisk nål; • nåleholder; • saks; • kirurgiske klemmer og pinsett, to stykker; • intravenøst ​​kateter med henholdsvis en kanyle, en plugg og en styring av tykkelsen på diameteren på kateterets indre lumen og dobbelt så lang; • beholder for bedøvelse, • biks med et ark, bleie, gasbindmaske, kirurgiske hansker, påkledningsmateriale (kuler, servietter).

Rommet der CPV utføres, bør være i et sterilitetsoperasjonsrom: omkledningsrom, gjenopplivningsenhet eller operasjonsrom.

Som forberedelse til CPV plasseres pasienten på operasjonsbordet med hodeenden senket med 15 ° for å forhindre luftemboli.

Hodet er vendt mot siden motsatt den punkterte, armene er forlenget langs kroppen. Under sterile forhold dekkes hundre med verktøyene ovenfor. Legen vasker hendene som før en normal operasjon, tar på seg hansker. Driftsfeltet behandles to ganger med 2% jodoppløsning, dekkes med en steril bleie og behandles igjen med 70 ° alkohol.

Subklavisk tilgang •• Med en sprøyte med en tynn nål injiseres 0,5% oppløsning av prokain intradermalt for å skape en "sitronskorpe" på et punkt som ligger 1 cm under kragebenet på linjen som deler den midtre og indre tredjedel av kragebenet. Nålen fremføres medialt mot den øvre kanten av sternoklavikulærleddet, og sender kontinuerlig en løsning av prokain. Nålen føres under kragebeinet, og resten av prokainet injiseres der. Nålen fjernes •• Med en tykk, skarp nål, som begrenser dybden av innsetting med pekefingeren, blir huden gjennomboret til en dybde på 1–1,5 cm på stedet hvor "sitronskallet" er. Nålen fjernes. • En 0,9% oppløsning av natriumklorid tas i en sprøyte med en kapasitet på 20 ml, og en ikke veldig skarp (for å unngå punktering av arterien) kanyle 7-10 cm lang med en skrått skrå ende blir satt på. Skrins retning skal markeres på kanylen. Når nålen er satt inn, skal skråstillingen være orientert i kaudal-medial retning. Nålen settes inn i en punktering som tidligere er laget med en skarp nål (se ovenfor), mens dybden på mulig nålinnføring bør begrenses av pekefingeren (ikke mer enn 2 cm). Nålen føres medialt mot den øvre kanten av sternoklavikulærleddet, og trekker stempelet med jevne mellomrom bakover og kontrollerer blodstrømmen inn i sprøyten. Hvis den mislykkes, skyves nålen tilbake uten å fjerne den helt, og forsøket gjentas og endrer fremoverretningen med flere grader. Så snart blod dukker opp i sprøyten, injiseres noe av det tilbake i venen og igjen suges inn i sprøyten, og prøver å oppnå en pålitelig omvendt blodstrøm. Hvis et positivt resultat oppnås, blir pasienten bedt om å holde pusten og fjerne sprøyten fra nålen og klemme hullet med en finger. • En ledetråd settes inn i nålen med lette skruebevegelser opp til halvparten, lengden er litt mer enn lengden på kateteret. Pasienten blir igjen bedt om å holde pusten, lederen fjernes, lukker kateteråpningen med en finger, deretter settes en gummipropp på sistnevnte. Pasienten får da puste. Hvis pasienten er bevisstløs, utføres alle manipulasjoner knyttet til trykkavlastning av nålens eller kateterets lumen i subclavianvenen under utånding •• Kateteret er koblet til infusjonssystemet og festet til huden med en enkelt silkesutur. Påfør et aseptisk bandasje.

Komplikasjoner av CPV

Feil plassering av ledetråden og kateteret.

- brudd på hjerterytmen;

- perforering av venveggen, hjertet;

- migrasjon gjennom venene;

- paravasal administrering av væske (hydrotorax, fiberinfusjon);

- vridning og knyting av kateteret.

I disse tilfellene kreves det korreksjon av kateterets stilling, hjelp fra konsulenter og muligens fjerning for å unngå forverring av pasientens tilstand.

Punktering av den subklaviske arterien fører vanligvis ikke til alvorlige konsekvenser hvis den blir identifisert i tide ved å pulsere knallrødt blod.

For å unngå luftemboli, må systemet være tett. Etter kateterisering gjøres en røntgen av brystet vanligvis for å utelukke mulig pneumothorax.

Ved langvarig tilstedeværelse av kateteret i solcellen kan følgende komplikasjoner oppstå:

• trombotisk og luftemboli, smittsomme komplikasjoner (5 - 40%), som suppuration, sepsis, etc..

For å forhindre disse komplikasjonene er det nødvendig å ta vare på kateteret. Før alle manipulasjoner, bør du vaske hendene med såpe, tørke og behandle dem med 70 ° alkohol. Sterile gummihansker brukes for å forhindre AIDS og serum hepatitt. Klistremerket byttes daglig, huden rundt kateteret behandles med 2% jodoppløsning, 1% strålende grønn eller metylenblå. Infusjonssystemet endres daglig. Etter hver bruk skylles kateteret med heparinoppløsning for å skape en "heparinlås". Det må utvises forsiktighet for å sikre at kateteret ikke fylles med blod. Byttingen av kateteret utføres langs ledetråden etter 5-10 dager, med hele forebyggingen av komplikasjoner. Hvis noen blir kateteret fjernet umiddelbart..

Dermed er CPV en ganske komplisert operasjon, som har sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner. Med pasientens individuelle egenskaper, brudd på kateteriseringsteknikken, utelatelser i pleie av kateteret, kan komplikasjoner oppstå med skade på pasienten, derfor er det laget instruksjoner for alle nivåer av det medisinske personalet som er involvert i dette (den behandlende legen, teamet som utfører CPV, sykepleieren til manipulasjonsrommet). Alle komplikasjoner må registreres og demonteres i detalj i avdelingen.

Tilgang til PV kan være både subclavian og supraclavicular. Den første er den vanligste (sannsynligvis på grunn av den tidligere introduksjonen). Det er mange punkter for punktering og kateterisering av subclavian venen, noen av dem (oppkalt etter forfatterne) er vist i figuren

Abaniaka-punktet er mye brukt, som ligger 1 cm under kragebenet langs linjen som deler den indre og midtre tredjedel av kragebenet (i den subklaviske fossa). Fra min egen erfaring kan poenget bli funnet (dette er spesielt viktig hos overvektige pasienter) hvis den andre fingeren på venstre hånd (med CPV til venstre) er plassert i brystbenet på jarbone, og den første og tredje som glir langs under- og øvre kanter av kragebenet til første finger kommer inn i subclavian fossa. Nålen for punktering av PV skal rettes i en vinkel på 45 mot kragebenet i projeksjonen av det sternoklavikulære krysset mellom kragebenet og en ribbe (langs linjen som forbinder den første og andre fingre), ingen dypere punktering bør gjøres.

ARTERIEFUNKSJONSGENKJENNELSE OG FOREBYGGING AV LUFTEMBOLISME.

Hos alle pasienter med normalt blodtrykk og normal oksygenspenning i blodet gjenkjennes arteriepunktering lett av den pulserende strømmen og den knallrøde fargen på blodet. Imidlertid kan disse tegnene være fraværende hos pasienter med dyp hypotensjon eller betydelig arteriell desaturering. Hvis det er tvil om hvor føringsnålen befinner seg - i en vene eller arterie, skal et kateter med ett lumen nummer 18, tilgjengelig i de fleste sett, settes inn gjennom en metallføring i fartøyet. Dette trinnet krever ikke bruk av en utvider. Kateteret kan kobles til en trykkomformer for å identifisere venøs pulsbølge og venetrykk. Det er mulig å ta to identiske blodprøver samtidig for å bestemme blodgasser fra kateteret og fra hvilken som helst annen arterie. Hvis gassinnholdet er vesentlig forskjellig, et kateter i en vene.

Pasienter med spontan pust har negativt venetrykk i brystet ved innånding. Hvis kateteret kommuniserer fritt med uteluft, kan dette undertrykket trekke luft inn i venen, noe som resulterer i en luftemboli. Selv en liten mengde luft kan være dødelig, spesielt hvis den overføres til den systemiske sirkulasjonen gjennom en atriell eller ventrikulær septaldefekt. For å forhindre en slik komplikasjon, bør kateterets munn være lukket til enhver tid, og på kateteriseringstidspunktet bør pasienten være i Trandelenburg-stillingen. Hvis det oppstår luftemboli, må pasienten plasseres i Trandelenburg-stillingen med kroppen vippet mot venstre for å forhindre at luft kommer inn i utstrømningskanalen til høyre ventrikkel. For å akselerere luftresorpsjon, bør 100% oksygen foreskrives. Hvis kateteret er i hjertehulen, bør luftaspirasjon brukes.

FOREBYGGENDE FORMÅL MED ANTIBIOTIKA.

De fleste studier på profylaktisk bruk av antibiotika har vist at denne strategien ble ledsaget av en reduksjon i smittsomme komplikasjoner med involvering i blodet. Imidlertid frarådes bruk av antibiotika da det fremmer aktivering av antibiotikasensitive mikroorganismer..

Ta vare på manipulasjonsstedet

Salver, subkutane mansjetter og bandasjer

Påføring av en antibiotisk salve (f.eks. Basitramycin, mupirocin, neomycin eller polymyxin) på kateterstedet øker forekomsten av soppkolonisering av kateteret, fremmer antibiotikaresistente bakterier og reduserer ikke antall kateterrelaterte infeksjoner i blodet. Disse salvene skal ikke brukes. På samme måte reduserer ikke bruk av sølvimpregnerte subkutane mansjetter ikke forekomsten av blodstrømskateterinfeksjoner og anbefales derfor ikke. Siden dataene om den optimale typen bandasje (gasbind versus gjennomsiktige materialer) og den optimale bandasjefrekvensen er inkonsekvente, kan ikke bevisbaserte anbefalinger gis..

Sentral venøs tilgang

På den ene siden er en lege eller en akuttmedisinsk assistent forpliktet til å gi venøs tilgang, hvis det kreves av pasientens tilstand, i enhver situasjon. På den annen side har han ikke tilstrekkelig dyktighet til å utføre sentral venøs tilgang, noe som betyr at han er mer sannsynlig å utvikle komplikasjoner enn for eksempel en sykehusgenerator som utfører 5-10 "subklavs hver uke." Dette paradokset kan løses fullstendig i dag i praksis det er umulig, men det er mulig og nødvendig å redusere risikoen for komplikasjoner under plassering av et sentralt venekateter ved å arbeide i samsvar med allment aksepterte sikkerhetsstandarder. Denne artikkelen er ment å minne om disse standardene og å systematisere informasjonen som er tilgjengelig i dag om saken som diskuteres..

Først, la oss berøre indikasjonene for sentral venøs tilgang når det gjelder prehospitalt stadium. Jeg merker med en gang at de er betydelig smalere enn stasjonære avlesninger, og dette stemmer. Så la oss først begynne med indikasjonene for sentral venøs kateterisering, tatt i sykehusmiljø:
behovet for dynamisk kontroll av CVP;
behovet for langvarig administrering av inerte og vasopressor medisiner;
parenteral ernæring og infusjonsbehandling ved bruk av hyperosmolære løsninger;
gjennomføre transvenøs pacemaker;
utilgjengelighet av perifere vener eller inkonsekvens i total diameter; installerte perifere katetre, den planlagte hastigheten og volumet av infusjonsbehandling.

For det prehospitale stadiet er det tilrådelig å legge igjen bare de nest siste og siste indikasjonene fra hele denne listen. Jeg tror dette er forståelig - rollen til CVP har nå blitt gjennomtenkt betydelig og det er upassende å bruke den til DHE; innføringen av hyperosmolære løsninger for DHE utføres ikke (med unntak av 7,5% natriumkloridoppløsning og hyper-KhNPP, men de kan injiseres i en stor perifer vene); vasoaktive og inotrope midler kan også administreres kort til periferien. Så vi har fremdeles to indikasjoner på sentral venekateterisering for DHE: utilgjengelighet av perifere vener eller inkonsekvens av den totale diameteren til de installerte perifere katetrene med den planlagte hastigheten og volumet av infusjonsbehandling, samt behovet for transvenøs pacing. Forekomsten av en rekke perifere katetre og bruken av den intraossøse administrasjonsveien kan løse problemet med tilgang til karsengen uten å involvere de sentrale venene i de fleste tilfeller..

Kontraindikasjoner for CV-kateterisering:

infeksjon, traumer eller forbrenning av det tiltenkte kateteriseringsstedet;
alvorlig koagulopati (synlig uten spesielle undersøkelsesmetoder);
EMS-legen har ingen ferdigheter innen CV-kateterisering (men i dette tilfellet står legen overfor ansvar for manglende tilgang til vaskulær tilgang hvis det er bevist at dette var årsaken til konsekvensene). Spørsmålet ble gjentatte ganger reist - hva skal en lege gjøre? Kollegene, den juridiske praksisen i SNG-landene er slik at ingen vil sette pris på et sentralt venekateter som er vellykket installert av en paramediker, men paramedikeren kan være fullt ansvarlig for hans handlinger hvis det plutselig oppstår en komplikasjon, desto mer dødelig. Sentral venekateterisering er en medisinsk prosedyre, men dette betyr ikke at hvis en pasient dør på grunn av mangel på tilstrekkelig venøs tilgang, er en paramediker forsikret mot et oppgjør for “upassende medisinsk behandling.” Generelt sett må du ta en beslutning, kolleger, paramedikere, i hver spesifikke situasjon. på egen risiko og risiko. Intraossøs tilgang i slike situasjoner er en utmerket livredder.

Anatomiske betraktninger

Strengt tatt betyr begrepet "kateterisering av den sentrale venen" kateterisering av den overlegne (oftere) eller underlegne vena cava, siden venene som brukes direkte for å få tilgang til disse områdene av vaskulær sengen (subclavian, indre jugular eller femoral) ikke er sentrale i full forstand dette ordet. Spissen av kateteret under sentral venekateterisering bør være i den øvre eller nedre vena cava, dette må forstås.

Figur 1. Anatomisk forhold mellom subklaviske og indre halsvener.

Det anatomiske forholdet til strukturene rundt subclavia og indre halsvener må være veldig tydelig forstått, for dette er det mest nyttig å gå flere ganger til likhuset og dissekere livmorhalsen og subclavian regionen. Generelt sett er de som følger (hentet av meg fra boken av M. Rosen, Ya.P. Latto og W. Sheng "Perkutan kateterisering av de sentrale venene"):
Den subklaviske venen ligger nederst i den subklaviske trekanten. Det er en fortsettelse av aksillær vene og starter fra nedre kant av første ribbein. Først bøyer venen seg rundt I-ribben ovenfra, avviker deretter innover, ned og litt fremover ved festepunktet til I-ribben i den fremre scalene muskelen og går inn i brysthulen, hvor den kobles til den indre halsvenen bak sternoklavikulærleddet. Herfra, som en brachiocephalic vene, blir den til mediastinum, hvor den, som forbinder med venen med samme navn på motsatt side, danner den overlegne vena cava. Foran, langs hele lengden, er venen skilt fra huden av kragebenet. Den subklaviske venen når sitt høyeste punkt akkurat på nivået av midten av kragebenet, der den stiger til nivået på den øvre grensen til kragebenet. Den laterale delen av venen ligger anteriort og nedover fra subclavia arterien, og begge krysser den øvre overflaten av den første ribben. Medialt er venen fra arterien som ligger bak den atskilt av fibre i den fremre skalenmuskel. Kuppelen på lungehinnen ligger bak arterien. Kuppelen på pleura stiger over brystbenet på brystbenet. Subclavian venen krysser phrenic nerve foran, til venstre over toppen av lungene passerer thoraxkanalen, som deretter kommer inn i vinkelen som dannes når de indre hals- og subclavian venene smelter sammen - Pirogovs vinkel.
Den indre halsvenen starter fra hodeskallen, som strekker seg fra sinmoiden og går mot brystet. Halspulsåren og vagusnerven passerer sammen i halshulen. Før du tar en lateral og deretter anterolateral posisjon i forhold til den indre halspulsåren, ligger den indre halsvenen bak arterien. Venen har evnen til å utvide seg betydelig, og tilpasse seg en økning i blodstrømmen, hovedsakelig på grunn av overholdelsen av dens sidevegg. Den nedre delen av venen er plassert bak feste av sternum og clavicular hoder til sternocleidomastoid muskel til de tilsvarende formasjonene og presses tett mot den bakre overflaten av muskelen av fascia. Bak venen er den prevertebrale platen i cervical fascia, de prevertebral musklene og de tverrgående prosessene i cervical vertebrae, og under, ved foten av nakken, er den subclavian arterien og dens grener, phrenic og vagus nerver og kuppelen av pleura. Brystkanalen strømmer inn i sammenløpet av de indre hals- og subklavianvenene til venstre, og den høyre lymfekanalen til høyre.

Med lårbenet er det noe lettere - det er ingen strukturer i umiddelbar nærhet av den, og skader som utgjør en direkte fare for livet, og fra dette synspunkt er kateteriseringen dens tryggere. Lårbenet følger lårarterien i låret og ender på nivået av inguinalbåndet, der den forbinder den ytre iliacvenen. I femoral trekant ligger femoralvenen medialt til arterien. Her inntar den en mellomposisjon mellom lårarterien og lårbenskanalen. Den store saphenous venen på beinet strømmer inn i den foran, rett under inguinalbåndet. I femoral trekant strømmer flere mindre overfladiske årer inn i femoralvenen. Lårbenet ligger lateralt til lårarterien. Lårbenet er skilt fra huden av den dype og overfladiske fascia i låret, i disse lagene er lymfeknuter, forskjellige overfladiske nerver, overfladiske grener av lårarterien og det øvre segmentet av den store saphenous venen i benet før den strømmer inn i lårbenen.

Valget av en vene for kateterisering bestemmes av en rekke faktorer: erfaring, anatomiske trekk, tilstedeværelsen av skader (brannskader) i livmorhals-, subclavian- eller femoralregionen. Vi vil se på de vanligste tidstestede sentrale venetilnærmingene.

Generelle prinsipper for sentral venøs kateterisering på DHE
Kateterisering av sentralvenen er en kirurgisk operasjon, og sørg derfor, hvis mulig, for de mest aseptiske forholdene på dette stedet. Jeg måtte legge de sentrale venene rett på motorveien, i en krets av tilskuere, men dette er ikke det beste stedet for en slik manipulasjon. Det er mye klokere å utføre kateterisering hjemme eller i ambulansebilen (hvis samtalen er offentlig).
Forsikre deg om at teamet ditt har et sentralt venekateteriseringssett til enhver tid. Det er nå mange produsenter som lager flotte sett til en overkommelig pris. Gjennomføring av sentral venøs kateterisering med forbruksvarer som ikke er beregnet for dette formålet øker risikoen for komplikasjoner.
For tiden brukes Seldinger-teknikken til kateterisering - etter punktering av karet settes en ledetråd inn i den, nålen fjernes og et kateter settes inn gjennom ledetråden. I unntakstilfeller er det tillatt å kateterisere den indre halsvenen ved hjelp av "kateter på en nål" -metode, mens man må være nøye med å overvåke tilstrekkelig funksjon av venøs tilgang og endre kateteret til et normalt så snart som mulig.
Vær nøye med kateterfiksering. Det er best å sy den til huden med en nylonsutur..

Generell sekvens av handlinger for sentral venøs kateterisering (generell algoritme)
Bestem indikasjonene for sentral venekateterisering. La meg minne deg nok en gang om at sentral venekateterisering av en rekke årsaker bør unngås på alle mulige måter på prehospitalt stadium. Men ovennevnte rettferdiggjør ikke avslag på sentral venekateterisering når det virkelig er nødvendig..
Hvis mulig, bør informert samtykke innhentes fra pasienten selv eller fra hans pårørende.
Velge et sted å få tilgang til.
Gi aseptiske forhold, så mye som tid og rom tillater: de behandler kateteriseringsstedet, renser hendene, tar på seg sterile hansker.
Finn et punkteringspunkt.
Bedøv pasienten. Sentral venekateterisering er en veldig smertefull prosedyre, så hvis pasienten ikke er i dyp koma og tiden tillater det, ikke glem lokalbedøvelse.
For punktering, bruk en spesiell nål og en sprøyte halvfylt med saltvann.
Nålen passerer sakte gjennom vevet og prøver å føle alle lagene. Under en punktering er det veldig viktig å forestille seg hvor tuppen av nålen er ("hold tankene ved enden av nålen").
Jeg advarer deg sterkt mot å bøye punkteringsnålen for å gjøre det lettere å sette den inn under kragebeinet. Hvis du mister kontrollen over posisjonen, vil sannsynligheten for komplikasjoner øke mange ganger.
Det er strengt forbudt å manipulere nålespissen dypt inn i vevet. For å endre retningen på nålen, sørg for å trekke den inn i det subkutane vevet.
Etter å ha fått venøst ​​blod (blod skal strømme fritt i sprøyten), er nålen festet godt med fingrene, og sprøyten fjernes fra den. Nålhullet lukkes med en finger, siden det er fullt mulig å få en luftemboli med negativ CVP.
En guide føres inn i nålen. Enten brukes en linjeføring eller streng med en fleksibel spiss. Ledetråden settes inn 15-18 cm; med dypere ledning kan spissen av ledetråden forårsake arytmier. Hvis det er en hindring, fjernes lederen sammen med nålen; Det er strengt forbudt å fjerne ledetråden fra nålen for å unngå å kutte av tuppen (en lignende sak skjedde med min kollega). Etter at guiden er satt inn, fjernes nålen forsiktig.
En dilatator settes inn langs ledetråden, og når du holder ledetråden med den frie hånden, utvides punkturkanalen forsiktig med dilatatoren, og prøver ikke å bryte venen..
Dilatatoren fjernes, kateteret settes inn langs ledetråden, mens du holder spissen på ledetråden med den frie hånden (veldig viktig!). Kateteret settes inn i en slik dybde at spissen befinner seg i den nedre vena cavaen under kateterisering gjennom den subklaviske eller indre halsvenen (omtrent på nivået av det andre interkostalrommet langs den midtklavikulære linjen) og 35-45 cm (et passende kateter bør brukes) under kateterisering av den nedre vena cava gjennom lårben.
Føringstråden fjernes forsiktig, en tom sprøyte festes til kateteret og plasseringen kontrolleres. Blod skal strømme fritt i sprøyten, uten motstand, og på samme måte injiseres tilbake. Om nødvendig trekkes kateteret litt eller dypere. Et intravenøst ​​infusjonssystem er festet til kateteret, løsningen må strømme gjennom kateteret i en strøm.
Kateteret er fiksert, fortrinnsvis med en nylonsutur.
Påfør et bandasje.

Vi vil nå se på de enkelte tilgangene.

Subklavisk venekateterisering
Subklaviske og supraklavikulære tilnærminger brukes til punktering og kateterisering.
Posisjon: pasienten ligger på en fast, horisontal overflate, en liten rull med valsede klær er plassert mellom skulderbladene, hodet kastes litt tilbake og dreies så mye som mulig i motsatt retning av punkteringsstedet, hånden fra siden av punkteringen senkes litt og trekkes ned (til underbenet), og roteres også utover... Når du velger et punkteringssted, er tilstedeværelsen av skade på brystet viktig: punkteringen starter fra siden av skaden, og bare med massiv knusing av bløtvev i kragebenområdet eller med bruddet, blir punkteringen utført fra motsatt side. Landemerker - kragebenet, halshulen, major pectoralis muskel, sternocleidomastoid muskel.

Tilgang til underklavia Kravbenet er mentalt delt inn i 3 deler. Punkteringsstedene ligger 1-1,5 cm under kragebenet ved punktene:
Under midten av kragebenet (Wilson-punktet).
På grensen til den indre og midtre tredjedel av kragebenet (Aubagnac-punktet).
2 cm fra kanten av brystbenet og 1 cm under kanten av kragebenet (Giles point).

Punktering fra alle punkter utføres mot de samme landemerkene.
Det vanligste punktet er Aubagnac. For å finne den, kan du bruke følgende teknikk: pekefingeren er plassert i halshakket, langfingeren er plassert på toppen av vinkelen dannet av det ytre benet av sternocleidomastoid muskelen og kragebenet, og tommelen glir langs den nedre kanten av kragebenet (mot indeksen) til den er vil falle i den subklaviske fossa. Dermed dannes en trekant på toppunktene som operatørens fingre er plassert på. Injeksjonspunktet til nålen er i stedet for tommelen, nålen er rettet mot indeksen.
Teknikk: i vertikal retning punkteres huden og det subkutane fettet med en nål til en dybde på 0,5-1 cm, så er nålen rettet i en vinkel på 25 ° -45 ° mot kragebenet og 20 ° -25 ° til frontplanet i retning av et av landemerkene:
1. På den øvre kanten av thorax-clavicular leddet fra siden av punkteringen;
2. På brystbenets halshak (ved å plassere en finger i den);
3. Lateral til sternoklavikulærleddet fra siden av punkteringen.
Nålen føres sakte og jevnt, strengt på landemerket, passerer mellom første ribbein og kragebenet, i dette øyeblikket minimeres nålens vinkel i forhold til frontplanet så mye som mulig (hold nålen parallell med planet som pasienten ligger på). I sprøyten opprettes et vakuum av stemplet hele tiden (under innføring og uttak av nålen). Maksimal inntrengningsdybde på nålen er strengt individuell, men bør ikke overstige 8 cm. Du bør prøve å føle at alt vev passerer nålen. Hvis maksimal dybde er nådd, og det ikke vises noe blod i sprøyten, fjernes nålen jevnt til det subkutane vevet (under kontroll av aspirasjon - siden det er mulig at venen ble passert "ved inngangen") og først da er den rettet mot et nytt landemerke. Endringer i nålens retning gjøres bare i det subkutane vevet. Det er absolutt uakseptabelt å manipulere nålen dypt i vevet! I tilfelle svikt blir nålen omdirigert litt over halshakket, og i tilfelle gjentatt svikt gjøres en injeksjon 1 cm lateralt til det første punktet, og alt gjentas fra begynnelsen.

Figur: 2. Punktering av den subklaviske venen: a - Nålinnsettingspunkt: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - nålens retning under punktering.

Supraclavicular tilgang anses å være sikrere, men mindre vanlig. Stikkpunktet på nålen (Yoffs punkt) ligger på toppen av vinkelen (eller i en avstand på opptil 1 cm fra den langs halveringsskjæret) mellom øvre kant av kragebenet og festestedet til den laterale beinet av sternocleidomastoid muskelen til den. Etter piercing i huden er nålen rettet i en vinkel på 40 ° -45 ° i forhold til kragebenet og 10 ° -20 ° i forhold til den fremre overflaten av den laterale trekanten av nakken. Bevegelsesretningen til nålen tilsvarer omtrent halveringslinjen i vinkelen dannet av kragebenet og sternocleidomastoid muskel. Venen ligger i en dybde på 2-4 cm fra hudoverflaten. Jeg vil merke at jeg ofte bruker denne tilgangen, men ikke for kateterisering, men for å punktere en blodåre, hvis øyeblikkelig tilgang til vaskulær sengen er nødvendig. Faktum er at med denne tilgangen er avstanden til venen veldig kort, og den kan nås selv med en vanlig intramuskulær nål..

Punkteringskateterisering av den indre halsvenen.

Det er assosiert med en betydelig lavere risiko for skade på lungehinnen og organer i brysthulen. Forfatterne av IJV-kateteriseringsteknikker understreket at det ikke ble oppnådd en eneste dødelig komplikasjon under utviklingen av akkurat disse teknikkene. I mellomtiden, teknisk sett, er IJV-punktering mye vanskeligere på grunn av den utprøvde venen; krever en "perfekt" skarp punkteringsnål. Vanligvis behersker resuscitatorer denne tilgangen etter å ha mestret kateteriseringen av subklavianvenen. For punktering er pasienten ideelt plassert i Trendelenburg-stillingen (senket hodeende) med en helning på 15-20 °, men personlig bruker jeg aldri dette. Vri hodet litt i motsatt retning av punkteringen.

Det er flere metoder (tilnærminger) for punktering av den indre halsvenen. I forhold til det viktigste anatomiske landemerket er de delt inn i 3 grupper:
1. EKSTERN TILGANG - utover fra sternocleidomastoid muskel;
2. INTERN TILGANG - innsiden av denne muskelen;
3. SENTRALTILGANG - mellom de mediale og laterale bena på denne muskelen; blant disse tilnærmingene er det øvre, midtre og nedre tilnærming.

Med ekstern tilgang settes nålen inn under den bakre kanten av sternocleidomastoid muskelen ved grensen mellom den nedre og den midterste tredjedel av den (på det punktet der venen krysser sidekanten av denne muskelen). Nålen er rettet kaudalt og ventralt (i en liten vinkel mot huden) mot brystbenet i halsen. I dette tilfellet går nålen nesten vinkelrett på venens forløp.

Med intern tilgang II og III fingre på venstre hånd beveger halspulsåren medialt fra sternocleidomastoid muskelen. Hudets punkteringspunkt projiseres langs den fremre kanten av sternocleidomastoid muskelen 5 cm over kragebenet. Nålen settes inn i en vinkel på 30 ° -45 ° i forhold til huden i retning av grensen mellom den midtre og indre tredjedelen av kragebenet..

Med en sentral tilnærming blir et anatomisk landemerke funnet - en trekant dannet av to ben av sternocleidomastoid muskelen og kragebenet. Fra vinkelen mellom bena på sternocleidomastoid muskelen, er bisector mentalt senket til kragebenet. Injeksjonspunktet for øvre, midtre og nedre tilgang vil være plassert henholdsvis i toppen av vinkelen, i midten av halveringsskjæret og i skjæringspunktet med kragebenet. Det er veldig nyttig å kjenne pulsasjonen i halspulsåren, den ligger medialt til venen. Personlig liker jeg høy sentral tilgang mest av alt, og jeg bruker den nesten alltid. En nål settes inn i punkteringspunktet, som er rettet mot hjerteområdet i en vinkel på 30 ° -45 ° mot huden og i en vinkel på 5 ° -10 ° fra det sagittale planet (midtlinjen), det vil si mot den ipsilaterale brystvorten (fremre superior iliac ryggrad hos kvinner ). Du kan først bruke søkepunksjonsteknikken med en konvensjonell intramuskulær nål. Nålen føres frem med konstant aspirasjon av sprøytestemplet. En punktering av livmorhalsfascia merkes tydelig, under hvilken en vene umiddelbart er plassert; dette skjer vanligvis i en dybde på 2-3 cm fra huden. Hvis nålen settes inn 5-6 cm, og det ikke er noen vene, fjernes nålen forsiktig med konstant vakuum i sprøyten. Ganske ofte er det mulig å "fange" venen bare når nålen er fjernet. Hvis dette også mislykkes, blir nålen omdirigert først litt mer lateralt, og i fravær av en vene der - medialt (forsiktig siden halspulsåren passerer medialt). Etter å ha kommet inn i venen, anbefales det å brette nålen litt ut i løpet av venen, dette letter introduksjonen av ledetråden.

Kateterisering av lårbenet

Krever et langt kateter da det må passere inn i den nedre vena cava. For å gjøre det lettere å huske plasseringen av komponentene i lårens nevrovaskulære bunt, anbefales det å huske ordet "IVAN" (intravenøs - arterie - nerve). Injeksjonspunktet er plassert 1-2 cm under pupillbåndet og 1 cm innover fra pulsasjonen av lårarterien. Nålen er rettet i en vinkel på 20 ° -30 ° mot hudoverflaten og noe utover. I dette tilfellet kan du føle 2 feil - når du punkterer fascia og når du punkterer selve venen. På grunn av forskyvningen kommer venene inn i den oftere ved utgangen. Komplikasjoner under kateterisering av lårbenet er vanligvis forbundet med langvarig stilling av kateteret; Denne kateteriseringen er ikke forbundet med så alvorlige komplikasjoner som pneumothorax eller hemothorax, som kan oppstå ved kateterisering av subclavian eller indre halsvenen, derfor er femoral venekateterisering ganske attraktiv for prehospitalt stadium. Den eneste tilstanden er den relative intakte hemodynamikken hos pasienten, siden pulsen på lårarterien må føles for å finne punkteringspunktet.

Komplikasjoner av sentral venøs kateterisering
1. Assosiert med brudd på punkteringsteknikk:
Subkutan blødning og hematom, pneumothorax, hemothorax.
Blødning og hematom i tilfelle feil punktering av subclavian eller halspulsåren - hvis det oppstår skarlagenrødt blod i sprøyten, bør nålen fjernes raskt, trykk på punkteringsstedet i arterien i 2-3 minutter, og hvis det er et uttalt hematom, gjenta punkteringen på den andre siden.
Utstrømning av lymfe til utsiden, dannelse av chylothorax i tilfelle skade på thorax lymfekanal (oppstår med en punktering til venstre).
Punktering av luftrøret med dannelsen av subkutan emfysem.
Tilbakevendende nerveskade.
Skade på stjerneenheten.
Phrenic nerveskade og lammelse.
Brachial plexus skade.
Dobbel punktering av subclavian eller halsvenen med skade på pleurahulen, innsetting av et kateter i pleurahulen.
Punktering av spiserøret med den påfølgende utviklingen av mediastinitt.

2. Når du setter inn en ledetråd eller et kateter i for stor dybde:
Perforering av veggen til høyre atrium.
Perforering av høyre ventrikkel.
Perforering av den overlegne vena cava-veggen.
Perforering av veggen til høyre atrium med kateterets utgang i høyre pleurahulen.
Skade på lungearterieveggen under kateterisering av høyre subclavian vene.
Gjennomtrengning av kateteret i halsvenen eller den subklaviske venen på motsatt side.
Penetrasjon av kateteret fra høyre subclavian vene inn i den nedre vena cava og høyre atrium.
Penetrasjon av kateteret i høyre hjerte med skade på tricuspidventilen og påfølgende forekomst av hjertesvikt.

Hvis det oppstår en livstruende komplikasjon, er det nødvendig å ta alle mulige tiltak for å eliminere den. Med utviklingen av en anspent pneumothorax utføres en tykk nålepunktering i det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen; du kan sette flere 16 eller 14 G katetre i pleurahulen. Det bør alltid huskes at hvis kateterisering på den ene siden av brystet mislykkes, prøv å kateterisere den samme venen med en annen tilgang, endre venen (for eksempel hvis en subklavisk punktering ikke lykkes, prøv å punktere jugularen på samme side ). Det er nødvendig å passere til den andre siden i det mest ekstreme tilfellet, siden bilateral spenningspneumo- eller hemothorax praktisk talt ikke gir pasienten noen sjanse, spesielt på førhospitalet.

En annen viktig detalj - hvis pasienten har en innledende pneumothorax, hemothorax, hydrotorax, lungebetennelse, brysttraumer, pleurisy eller penetrerende brystskade, bør punktering av subclavian eller indre halsvene alltid begynne på den berørte siden.

Noen få ord om den ytre halsvenen
Beskrivelse av teknikken for kateterisering av den ytre halsvenen er veldig sjelden, selv i moderne innenlands litteratur, i mellomtiden synes denne metoden å være ganske praktisk og mye enklere og tryggere enn kateterisering av de sentrale venene. Punktering av den ytre halsvenen fungerer bra hos pasienter med normal eller lav ernæring. Pasientens hode er snudd i motsatt retning, hodeenden senkes, en vene klemmes med pekefingeren rett over kragebeinet. Legen eller paramedikeren står på siden av pasientens hode, behandler huden, fikser venen med en finger, gjennomborer huden og venveggen i proksimal retning (til kragebeinet). Denne venen er tynnvegget, så det kan ikke være noen følelse av obstruksjon og svikt når veggen er punktert. Kateterisering - ved hjelp av "kateter på nålen" -metoden.

For Mer Informasjon Om Diabetes