KRONISKE RHEUMATISKE HJERTSYKDOMMER

Revmatisme er en sykdom som med tidlig eller feil behandling helt kan frata en person mobilitet og føre til en rekke farlige samtidige sykdommer, derfor er det veldig viktig å ha en korrekt forståelse av sykdommen, dens egenskaper og for riktig behandling - også om dens plass i klassifiseringen i henhold til internasjonale medisinske standarder.

Kronisk revmatisk hjertesykdom

Konsept, trekk ved sykdommen

Begrepet CRHD inkluderer i seg selv flere konsepter samtidig. Vanligvis snakker vi om kronisk revmatisk hjertesykdom og revmatisk karditt. Som statistikken viser, er sykdommene som vurderes i en rekke land den viktigste dødsårsaken hos personer under 40 år som lider av hjerte- og karsykdommer..

Det er oppmuntrende at forekomsten av slike sykdommer i utviklede land ikke er mer enn 1% (blant barn - ca. 0,6%), som først og fremst er forbundet med utvikling av medisin og legemidler: bruk av antibiotika utvikler ikke fullt ut revmatiske sykdommer.

Med utviklingen av revmatiske manifestasjoner selv i barndommen / ungdomsårene, er det viktig på et tidlig stadium å identifisere symptomer som indikerer tilstedeværelsen av sykdommen og eliminere dem så snart som mulig. Faktum er at statistikken over tidlig dødelighet i dette tilfellet er veldig høy: flertallet av barn som lider av revmatisme, lever ikke opp til 30-40 år.

CRHD er preget av skade på hjerteklaffene, noe som uttrykkes i organdefekt eller marginal fibrose i veggene til ventilene.

Sykdommen kan utvikle seg i to former: aktiv og inaktiv (latent). I tillegg kan det ha tilbakevendende typer når patologien blir kronisk med skade på ventilapparatet.

Sykdomsklassifisering og årsaksfaktorer

I følge teoretisk informasjon klassifiseres revmatisme konvensjonelt i henhold til to egenskaper: aktivitetsgraden og symptomatiske tegn.

I det første tilfellet er klassifiseringen som følger:

  • I aktivitetsgrad (minimum). Symptomene er milde. Sykdommen manifesterer seg praktisk talt ikke på noen måte, smertefulle opplevelser er ubetydelige eller helt fraværende.
  • II aktivitetsgrad (medium). Symptomene er mer aktive. Det er preget av en endring i hovedindikatorene for blodprøven (ESR, leukocytter, etc.), manifesterer seg ofte parallelt med karditt og feber.
  • III aktivitetsgrad (maksimum). Symptomene er veldig tydelige. Sykdommen oppstår ofte mot en bakgrunn av akutt feber med væskeeffusjon i forskjellige kroppshulrom. Proteininnholdet i blodet er veldig høyt og viser alvorlig betennelse.

Med den aktive utviklingen av sykdommen er saken spesifisert som revmatisk med følgende manifestasjoner av akutt revmatisk feber (ARF):

  • Karditt (betennelse i slimhinnen i hjertet). Det manifesterer seg i form av endringer i EKG, murring i den apikale delen av hjertet, hypertrofi i hulrommene, etc..
  • Leddgikt / polyartritt (betennelse i leddene). Det manifesterer seg primært i form av funksjonelle lidelser i leddene, deres hevelse, smertefulle bevegelser, høy temperatur.
  • Chorea (lidelse i bevegelsessyndrom). Mangel på normal koordinering av bevegelser, deres stivhet, nedsatt muskeltonus.
  • Marginal erytem. Hudutslett (hvor som helst).
  • Revmatiske knuter (veldig tette subkutane formasjoner som indikerer betennelse i hjertevevet). Knuter begynner å dukke opp nær de største leddene..

I tillegg til manifestasjoner av ARF, har pasienten også en rekke typiske symptomer, som hver har en annen grad av frekvens:

  • Takykardi - observert hos nesten 100% av pasienter med revmatisme;
  • Arytmi, forstyrrelser i hjertets arbeid er også et ganske vanlig symptom;
  • Kortpustethet, ikke assosiert med fysisk aktivitet eller endring i kroppsposisjon - observert i 60% av tilfellene;
  • Hjertesmerter under trening er et symptom som manifesterer seg hos halvparten av pasienter med revmatisme;
  • Hoste med slim - like vanlig som forrige symptom.
  • Hevelse i bena.
  • Dårlig appetitt generell svakhet.

De to siste symptomene er svært sjeldne og skiller seg ofte ut som ytterligere tegn på sykdommen..

Blant årsakene til utviklingen av revmatoid type hjertesykdom, kan man skille ut en av de mest betydningsfulle - utseendet i kroppen til bakterier i gruppe A. Den andre og like viktige årsaken er likheten mellom bruskvevet i kroppen og antigenene til bakteriene. Sammen fører to faktorer til at kroppens immunsystem begynner å oppfatte kroppens bindevev som fremmed og viser automatisk aggresjon..

Medisinske klassifikatorer

Det er en rekke spesifikke standarder som helsepersonell fra hele verden kan bestemme kodingen av en bestemt sykdom i henhold til en viss klassifisering, og CRHD er ikke noe unntak..

Internasjonal standard

I følge International Classification of Diseases (ICD-10), er revmatisme ansett som en autoimmun sykdom. I revmatologi er klassifiseringen basert på skade på ledd, hjerteklaffer, sentralnervesystemet, utviklingsstadier og alvorlighetsgraden av sykdommer.

For å vurdere en komplett liste over patologier brukes følgende internasjonale medisinske koder for ICD - klassene i00-i09. Revmatisme-koden begynner med den latinske bokstaven I, som i henhold til internasjonale standarder betegner alle sykdommer i kroppen assosiert med sirkulasjonsforstyrrelser. Dette følges av en digital betegnelse - 00-09, som betyr akutt feber og revmatisme.

ORL er i samsvar med μb 10 som I 00-I 02 og har følgende klassifisering:

  • I 00 - Feber av revmatisk type uten å påvirke hjertet;
  • I 01 - Feber av revmatisk type med innvirkning på hjertet (fører til utvikling av hjertesykdommer);
  • I 02 - Chorea.

HRBS er utpekt i henhold til MKB 10 som I 05-I 09 og har følgende klassifisering:

  • I 05 - Patologi av mitralventilen av revmatisk type;
  • I 06 - Patologi av aortaklaffene av revmatisk type;
  • I 07 - Patologi av trikuspidalventilen av revmatisk art;
  • I 08 - Flere lesjoner i hjerteventilene;
  • I 09 - Andre revmatiske hjertepatologier.

Kataloger

På forskjellige medisinske nettsteder er det mange referansebøker som inkluderer en detaljert og praktisk klassifisering av mange sykdommer med en beskrivelse av behandlingsmetodene. Disse inkluderer revmatologi. Slike medisinske referansebøker er ikke bare ment for medisinsk fagpersonell: de kan bli en reell hjelp for pasientene selv og forklare årsakene, patogenesen, symptomene, diagnostikken og metodene for behandling av revmatiske hjertepatologier for dem..

Medisinske referansebøker gir også anbefalinger til pasienter om metodene som brukes til å studere en bestemt patologi og medikamentelle behandlingsregimer for sykdommer i forskjellige utviklingsstadier..

Til tross for alvorlighetsgraden av manifestasjonene av sykdommene som er diskutert ovenfor og behovet for kompleks kompleks behandling, er det gode prognoser: utvinning forekommer i 90% av tilfellene, med unntak av visse situasjoner når patologi av tilbakevendende natur observeres. Det viktigste er å kontakte en høyt kvalifisert spesialist i tide..

ICD-10: I05-I09 - Kronisk revmatisk hjertesykdom

Diagnose med I05-I09-koden inkluderer 5 avklarende diagnoser (ICD-10-overskrifter):

  1. I05 - Revmatiske sykdommer i mitralventilen
    Inneholder 5 diagnoseblokker.
    Inkluderer: betingelser klassifisert under I05.0 og I05.2-I05.9, også spesifisert som revmatiske.
    Ekskludert: tilfeller spesifisert som ikke-revmatiske (I34.-).
  2. I06 - Revmatiske sykdommer i aortaklaffen
    Inneholder 5 diagnoseblokker.
    Unntatt: tilfeller som ikke er spesifisert som revmatiske (I35.-).
  3. I07 - Revmatiske sykdommer i trikuspidalventilen
    Inneholder 5 diagnoseblokker.
    Inkluderer: saker, spesifisert eller ikke spesifisert som revmatiske.
    Ekskludert: tilfeller spesifisert som ikke-revmatiske (I36.-).
  4. I08 - Lesjoner av flere ventiler
    Inneholder 6 blokker med diagnoser.
    Inkluderer: saker, spesifisert eller ikke spesifisert som revmatiske.
    Omfatter ikke: endokarditt, ventil ikke spesifisert (I38) revmatiske sykdommer i endokardiet, ventil ikke spesifisert (I09.1).
  5. I09 - Andre revmatiske hjertesykdommer
    Inneholder 5 diagnoseblokker.

Kjede i klassifisering:

1 klasser av ICD-10
2 I00-I99 Sykdommer i sirkulasjonssystemet
3 I05-I09 Kronisk revmatisk hjertesykdom

Det er ingen tilleggsinformasjon om diagnosen I05-I09 i ICD-10-klassifisereren.

mkb10.su - Internasjonal klassifisering av sykdommer i 10. revisjon. Online versjon av 2020 med søk etter sykdommer etter kode og dekoding.

KRONISKE RHEUMATISKE HJERTSYKDOMMER (I05-I09)

Inkluderer: betingelser klassifisert under I05.0 og I05.2-I05.9, også spesifisert som revmatiske

Ekskludert: tilfeller spesifisert som ikke-revmatiske (I34.-)

Inkluderer: tilfeller spesifisert som revmatiske eller uspesifiserte

Ekskludert: tilfeller spesifisert som ikke-revmatiske (I36.-)

Inkluderer: tilfeller spesifisert som revmatiske eller uspesifiserte

Ekskludert:

  • endokarditt, ventil ikke spesifisert (I38)
  • flere ventillesjoner av spesifikk opprinnelse, uten revmatisk hjertesykdom (bruk passende koder i I34-I38, Q22-Q23 og Q24.8)
  • revmatiske endokardiale sykdommer, ventil ikke spesifisert (I09.1)

Søk i MKB-10

Indekser ICD-10

Eksterne årsaker til skade - vilkårene i dette avsnittet er ikke medisinske diagnoser, men beskrivelser av omstendighetene som hendelsen skjedde under (klasse XX. Eksterne årsaker til sykelighet og dødelighet. Kolonnekoder V01-Y98).

Legemidler og kjemikalier - Tabell over medisiner og kjemikalier som forårsaker forgiftning eller andre bivirkninger.

I Russland har den internasjonale klassifiseringen av sykdommer i 10. revisjon (ICD-10) blitt vedtatt som et eneste normativt dokument for å ta hensyn til forekomsten, årsakene til at befolkningen appellerer til medisinske institusjoner i alle avdelinger og dødsårsaker..

ICD-10 ble introdusert i helsepraksis i hele Russland i 1999 etter pålegg fra Russlands helsedepartement, datert 27. mai 1997, nr. 170

En ny revisjon (ICD-11) er planlagt av WHO i 2022.

Forkortelser og symboler i den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 10. revisjon

NOS - ingen ytterligere avklaringer.

NCDR - ikke klassifisert (er) andre steder.

† - koden til den underliggende sykdommen. Hovedkoden i et dobbeltkodesystem inneholder informasjon om den viktigste generaliserte sykdommen.

* - valgfri kode. En tilleggskode i dobbeltkodesystemet inneholder informasjon om manifestasjonen av den viktigste generaliserte sykdommen i et eget organ eller område av kroppen.

I05 - I09 Kronisk revmatisk hjertesykdom

I05 Revmatiske sykdommer i mitralventilen

Inkludert: forhold klassifisert under I05.0 og

I05.2-I05.9, spesifisert eller ikke spesifisert som revmatisk

Omfatter ikke: tilfeller spesifisert som ikke-revmatiske (I34.-)

I05.0 Mitral stenose

I05.1 Revmatisk mitralventilinsuffisiens

I05.2 Mitral stenose med insuffisiens

I05.8 Andre sykdommer i mitralventilen

I05.9 Mitralventilsykdom, uspesifisert

I06 Revmatiske sykdommer i aortaklaffen

Omfatter ikke: tilfeller som ikke er spesifisert som revmatiske (I35.-)

I06.0 Revmatisk aortastenose

I06.1 Revmatisk aortaklaffesvikt

I06.2 Revmatisk aortastenose med insuffisiens

I06.8 Andre revmatiske sykdommer i aortaklaffen

I06.9 Revmatisk aortaklaffesykdom, uspesifisert

I07 Revmatiske sykdommer i trikuspidalklaffen

Inkluderer: saker, spesifisert eller ikke spesifisert som revmatiske

Omfatter ikke: tilfeller spesifisert som ikke-revmatiske (I36.-)

I07.0 Trikuspid stenose

I07.1 Trikuspid insuffisiens

I07.2 Tricuspidstenose med insuffisiens

I07.8 Andre sykdommer i trikuspidalklaffen

I07.9 Uspesifisert sykdom i trikuspidalventil

I08 Lesjoner av flere ventiler

Inkluderer: saker, spesifisert eller ikke spesifisert som revmatiske

revmatiske endokardiale sykdommer, ventil ikke spesifisert (I09.1)

endokarditt, ventil ikke spesifisert (I38)

I08.0 Kombinerte mitral- og aortaklafflesjoner

I08.1 Kombinerte mitral- og trikuspidale ventillesjoner-

I08.2 Kombinerte aorta- og trikuspidale ventillesjoner-

I08.3 Kombinert mitral, aorta og tricuspid lesjoner-

I08.8 Andre multiple ventilsykdommer

I08.9 Flerventilsykdom, uspesifisert

I09 Andre revmatiske hjertesykdommer

I09.0 Revmatisk myokarditt

Omfatter ikke: myokarditt, ikke spesifisert som revmatisk

I09.1 Revmatiske sykdommer i endokardiet, ventil ikke spesifisert

Omfatter ikke: endokarditt, uspesifisert ventil (I38)

I09.2 Kronisk revmatisk perikarditt

Omfatter ikke: forhold som ikke er spesifisert som revmatiske

I09.8 Andre spesifiserte revmatiske hjertesykdommer

I09.9 Revmatisk hjertesykdom, uspesifisert

Omfatter ikke: revmatoid karditt (M05.3)

I05 Revmatiske mitralklaffesykdommer

I05.0 Mitral stenose
I05.1 Revmatisk mitral insuffisiens
  • inhabilitet
  • oppstøt
I05.2 Mitral stenose med insuffisiens
I05.8 Andre mitralventilsykdommer
I05.9 Mitralventilsykdom, uspesifisert

I06 Revmatiske aortaklaffesykdommer

I06.0 Revmatisk aortastenose
I06.1 Revmatisk aortainsuffisiens
  • inhabilitet
  • oppstøt
I06.2 Revmatisk aortastenose med insuffisiens
I06.8 Andre revmatiske aortaklaffesykdommer
I06.9 Revmatisk aortaklaffesykdom, uspesifisert

I07 Revmatiske sykdommer i trikuspidalklaffene

I07.0 Trikuspid stenose
I07.1 Trikuspid insuffisiens
I07.2 Trikuspid stenose med insuffisiens
I07.8 Andre sykdommer i trehoppsklaffene
I07.9 Trikuspidal ventil sykdom, uspesifisert

I08 Flere ventilsykdommer

I08.0 Forstyrrelser i både mitral- og aortaklaffer
I08.1 Forstyrrelser i både mitrale og trikuspidale ventiler
I08.2 Forstyrrelser i både aorta og trikuspidale ventiler
I08.3 Kombinerte forstyrrelser i mitral-, aorta- og tricuspidventiler
I08.8 Andre multiple ventilsykdommer
I08.9 Flerventilssykdom, uspesifisert

I09 Andre revmatiske hjertesykdommer

I09.0 Revmatisk myokarditt
I09.1 Revmatiske sykdommer i endokardium, uspesifisert ventil
  • endokarditt (kronisk)
  • valvulitt (kronisk)
Ekskl.: Endokarditt, uspesifisert ventil (I38)

I09.2 Kronisk revmatisk perikarditt
  • mediastinoperikarditt
  • myoperikarditt
Ekskl. Når det ikke er spesifisert som revmatisk (I31.-)

I09.8 Andre spesifiserte revmatiske hjertesykdommer
I09.9 Revmatisk hjertesykdom, uspesifisert
  • karditt
  • hjertefeil
Ekskl.: Revmatoid karditt (M05.3)

Legg til en kommentar Avbryt svar

Liste over klasser

  • Klasse I. A00 - B99. Noen smittsomme og parasittiske sykdommer

human immundefektvirus sykdom HIV (B20 - B24)
medfødte anomalier (misdannelser), misdannelser og kromosomavvik (Q00 - Q99)
svulster (C00 - D48)
komplikasjoner av graviditet, fødsel og barsel (O00 - O99)
visse forhold som har sin opprinnelse i den perinatale perioden (P00 - P96)
symptomer, tegn og abnormiteter oppdaget i kliniske og laboratorietester, ikke klassifisert andre steder (R00 - R99)
skade, forgiftning og andre konsekvenser av eksterne årsaker (S00 - T98)
endokrine sykdommer, spiseforstyrrelser og metabolske forstyrrelser (E00 - E90).

Utelukket:
endokrine systemssykdommer, spiseforstyrrelser og metabolske forstyrrelser (E00-E90)
medfødte misdannelser, misdannelser og kromosomavvik (Q00-Q99)
noen smittsomme og parasittiske sykdommer (A00-B99)
svulster (C00-D48)
komplikasjoner av graviditet, fødsel og puerperium (O00-O99)
visse forhold som har sin opprinnelse i den perinatale perioden (P00-P96)
symptomer, tegn og abnormiteter oppdaget i kliniske og laboratorietester, ikke klassifisert andre steder (R00-R99)
systemiske bindevevssykdommer (M30-M36)
traumer, forgiftninger og noen andre konsekvenser av eksponering for eksterne årsaker (S00-T98)
forbigående cerebrale iskemiske anfall og relaterte syndromer (G45.-)

Dette kapitlet inneholder følgende blokker:
I00-I02 Akutt revmatisk feber
I05-I09 Kroniske revmatiske hjertesykdommer
I10-I15 Hypertensive sykdommer
I20-I25 Iskemiske hjertesykdommer
I26-I28 Lungesykdom og sykdommer i lungesirkulasjonen
I30-I52 Andre former for hjertesykdom
I60-I69 Cerebrovaskulære sykdommer
I70-I79 Sykdommer i arterier, arterioler og kapillærer
I80-I89 Sykdommer i vener, lymfekar og lymfeknuter, ikke klassifisert annet sted
I95-I99 Andre og uspesifiserte sykdommer i sirkulasjonssystemet

Kronisk revmatisk hjertesykdom hos barn

RCHD (Republican Center for Health Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller MH RK - 2015

generell informasjon

Kort beskrivelse

Protokollnavn: Kronisk revmatisk hjertesykdom hos barn.

Kronisk revmatisk hjertesykdom (CRHD) er en sykdom som er preget av skade på hjerteklaffer i form av postinflammatorisk marginal fibrose i klaffebladene eller hjertesykdom (insuffisiens og / eller stenose), dannet etter en tidligere akutt revmatisk feber [3-5].

Protokollkode:

ICD-10-koder:
I05-109 Kronisk revmatisk hjertesykdom.
I05 Revmatiske sykdommer (defekter) i mitralventilen.
I05.0 Mitral stenose.
I05.1 Revmatisk mitralventilinsuffisiens.
I05.2 Mitral stenose med insuffisiens.
I05.8 Andre sykdommer (defekter) i mitralventilen.
I05.9 Mitralventil sykdom (defekt), uspesifisert.
I06 Revmatiske sykdommer (defekter) i aortaklaffen.
I06.0 Revmatisk aortastenose.
I06.1 Revmatisk aortaklaffesvikt.
I06.2 Revmatisk aortastenose med insuffisiens.
I06.8 Andre revmatiske sykdommer (defekter) i aortaklaffen.
I06.9 Revmatisk aortaklaffesykdom, uspesifisert.
I07 Revmatiske sykdommer (defekter) i trikuspidalventilen.
I07.0 Trikuspid stenose.
I07.1 Trikuspid insuffisiens.
I07.2 Trikuspid stenose med insuffisiens.
I07.8 Andre revmatiske sykdommer (defekter) i trikuspidalventilen.
I07.9 Revmatisk sykdom (defekt) i trikuspidalventil, uspesifisert.
I08 Forstyrrelser i flere hjerteventiler.
I08.0 Kombinert mitral- og aortaklaffesykdom.
I08.1 Kombinert mitral og trikuspidal ventil sykdom.
I08.2 Samtidig sykdom i aorta og trikuspidal.
I08.3 Kombinert mitral, aorta og tricuspid lesjoner
ventiler.
I08.8 Andre multiple ventilsykdommer.
I08.9 Flerventilsykdom, uspesifisert.
I09 Andre revmatiske hjertesykdommer.
I09.0 Revmatisk myokarditt.
I09.1 Revmatiske sykdommer i endokardiet, ventil ikke spesifisert.
I09.2 Kronisk revmatisk perikarditt.
I09.8 Andre spesifiserte revmatiske hjertesykdommer.
I09.9 Revmatisk hjertesykdom, uspesifisert.

Forkortelser brukt i protokollen:

HELVETE-
AB - blodtrykk
antibiotika
AK - aortaklaff
ACR - American College of Rheumatology
AKA - American Heart Association
APP - Association of Rheumatologists of Russia
ALT - alaninaminotransferase
AST - aspartataminotransferase
ASLO - antistreptolysin-0
AT - antistoffer
AG - antigen
APTT - Aktivert delvis tromboplastintid
GABHS - β-hemolytisk streptokokker gruppe A
CHD - medfødte hjertefeil
VNMK - medfødt mitralventilinsuffisiens
VSMC - medfødt mitralventilstenose
HA - glukokortikoider
DNase B - deoksyribonuklease B
ACE-hemmere - angiotensinkonverterende enzymhemmere
ELISA - enzymimmunoanalyse
K + - kalium
CT - computertomografi
KP - påføringsfrekvens
CPK - kreatinfosfokinase
LDH - laktatdehydrogenase
Narkotika - medisiner
MK - mitralventil
MN - mitral oppstøt
MR - mitral oppstøt
MS - mitral stenose
INN - internasjonalt ikke-proprietært navn
MR - Magnetic Resonance Imaging
INR - Internasjonal normalisert forhold
NSAIDs -
LDC - ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
hjerterytmeforstyrrelser
Na + - natrium
UAC - fullstendig blodtelling
OAM - generell urinanalyse
ORL -
ICU - akutt revmatisk feber
gjenoppliving og intensivavdeling
PT - protrombintid
PTI - protrombinindeks
RL - revmatisk feber
RPD - revmatisk hjertesykdom
RF - revmatoid faktor
ROGC - røntgen av brystet
RD - enkeltdose
DM - daglig dose
HF - hjertesvikt
ESR - erytrocytsedimenteringshastighet
SLE - systemisk lupus erythematosus
CRP - C-reaktivt protein
CRHD - kronisk revmatisk hjertesykdom
CHF - kronisk hjertesvikt
CNS - sentralnervesystemet
Ultralyd OBP - ultralydundersøkelse av bukorganene
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiografi
ECHO-KG - ekkokardiografi

Protokollutviklingsdato: 2015.

Pasientkategori: barn.

Protokollbrukere: revmatologer, barneleger, allmennlege, akuttlege.

Vurdering av bevisnivået til anbefalingene.
Bevisnivåskala:

OGMeta-analyse av høy kvalitet, systematisk gjennomgang av RCT, eller store RCT med meget lav sannsynlighet (++) skjevhet som kan generaliseres til den aktuelle befolkningen.
Høy kvalitet (++) systematisk gjennomgang av kohort- eller case-control studier eller High-quality (++) cohort eller case-control studier med svært lav risiko for bias eller RCT med lav (+) risiko for bias som kan generaliseres til den relevante befolkningen.
FRAKohort eller case-control eller kontrollert studie uten randomisering med lav risiko for skjevhet (+).
Resultater som kan generaliseres til den relevante populasjonen eller RCT med svært lav eller lav risiko for skjevhet (++ eller +), hvis resultater ikke kan generaliseres direkte til den relevante befolkningen.
DSaksseriebeskrivelse eller ukontrollert forskning eller ekspertuttalelse.
GPPBeste farmasøytiske praksis.

- Profesjonelle medisinske oppslagsverk. Behandlingsstandarder

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

- Profesjonelle medisinske guider

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

Klassifisering

Klinisk klassifisering:

Tabell 1 - Klinisk klassifisering av revmatisk feber (APP, 2003) [3-5]

Kliniske alternativerKliniske manifestasjonerMosebokNK-etappe
hovedytterligereSWR *NYHA **
1. ORL
2. gjentatt revmatisk feber
Karditt
Leddgikt
Chorea
Ringformet erytem
Revmatiske knuter
Feber
Artralgi
Abdominal syndrom
Serositis
Gjenoppretting
Kronisk revmatisk hjertesykdom:
- ingen hjertefeil ***,
- med hjertefeil ****
0
Jeg
IIA
IIB
III
0
II
III
IV

Klinisk bilde

Symptomer, kurs

Diagnostiske kriterier for å stille en diagnose [3-5]:

Begrepet ARF definerer den aktive fasen av sykdommen, inkl. med CRHD [3-5].
For diagnosen ARF brukes Kissel-Jones-kriteriene, revidert av American College of Rheumatology i 1992 og modifisert av Russian Association of Rheumatologists i 2003 (tabell 2) [3].

Tabell 2 - Internasjonale kriterier for diagnostisering av ARF

Stor
kriterier
Små kriterierBevis som støtter tidligere A-streptokokkinfeksjon
Karditt
Polyartritt
Chorea
Ringformet
Erytem
Subkutane revmatiske knuter
Klinisk:
• artralgi
• feber
Laboratorium:
økt akutt fase reaktanter:
• ESR;
• SRB.
Instrumental:
Forlengelse av P-Q-intervallet på EKG
Tegn på mitral og / eller aorta oppstøt med Doppler - EchoCG
• Positiv A-streptokokk kultur, isolert fra halsen,
• eller positiv test for rask bestemmelse av A-streptokokkantigen,
• økte eller økende titere av anti-streptokokkantistoffer - ASLO, anti-DNase B

I følge ACA-anbefalingene blir et gjentatt angrep hos pasienter med revmatisk historie betraktet som en ny episode av GABHS-infeksjon, og ikke som et tilbakefall av den første.
Under disse forholdene (spesielt på bakgrunn av dannet CRHD), stilles diagnosen et tilbakevendende ARF-angrep på grunnlag av ett "stort" eller bare "lite" kriterium i kombinasjon med økte eller økende titere av anti-streptokokkantistoffer etter å ha ekskludert mellomstrømssykdom og komplikasjoner assosiert med CRHD (primært, smittsom endokarditt). Gjentatte angrep av ARF mot bakgrunn av CRHD provoseres av GABHS-infeksjon og manifesteres hovedsakelig av utvikling av karditt [3,6,7].

Klager og anamnese [4-6, 12,14, 20,26].
• følelse av generell svakhet;
Kortpustethet selv med lett fysisk anstrengelse;
· Dårlig toleranse for værforhold;
· Pasty eller hevelse i lemmer;
· Kardiopalmus;
· Smerter i hjertet;
En historie med ARF.

Fysisk undersøkelse [4-6,12,14,15,20,26]:

Temperaturreaksjon - varierer fra subfebril tilstand til feber.

Kriterier for kronisk revmatisk hjertesykdom:
· Mitral insuffisiens (mitralventilinsuffisiens): langvarige pasienter gir ikke klager, defekten kan oppdages ved utilsiktet medisinsk undersøkelse. Med progresjonen av sykdommen er det: kortpustethet under trening, og deretter i ro, hoste, kvelningsangrep om natten; akrocyanose; hoste med lite slim; smerter i riktig hypokondrium på grunn av en økning i leverstørrelsen; hevelse i ben og føtter. Auskultatorisk-systolisk murring, som reflekterer mitral oppstøt, har følgende egenskaper: langvarig, intens, blåser; har en annen varighet og intensitet, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen; endres ikke signifikant med en endring i kroppsposisjon og pustefase; assosiert med tone I og opptar det meste av systolen, og høres optimalt på toppen av hjertet, utføres i venstre aksillære region.
· Mitral stenose (innsnevring av venstre atrioventrikulær åpning): cyanotisk rødme i kinnene; hjertebank opphovning; brystsmerter; vekttap; barn har hemmet vekst og fysisk utvikling; generell svakhet, økt tretthet; astmaanfall om natten; hoste med slim, noen ganger stripete med blod. Auskultatorisk-høyt I-tone av mitralventilåpning, "vaktlerytme", diastolisk murring i toppen av hjertet.
· Insuffisiens i aortaklaffen: pulsasjon i halspulsåren, i hjertets område, hjertebank synlig for øyet; svimmelhet, svimmelhet, besvimelse; smerter i hjertet som oppstår under trening; dyspné; generell svakhet, tretthet. Auskultatorisk tegn: protodiastolisk murring ved Botkins punkt Blodtrykk: høyt - systolisk, lavt - diastolisk.
Aortastenose er preget av brystsmerter som oppstår under anstrengelse; hodepine; svimmelhet; dyspné; økt tretthet; blekhet i huden; symptom på systolisk "feline purring". Blodtrykket reduseres til 100/60 mm Hg. og under.

Diagnostikk

Diagnostiske tester:

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:
UAC.
Biokjemiske blodprøver (kreatinin, total protein, K +, Na +, ALT, AST, total og direkte bilirubin, glukose, CRP, RF, ASLO).
OAM.
EKG.
Ekko-KG.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:
· ROGK;
· EFGDS;
Bakteriologisk undersøkelse av svelget på svelget for patologisk flora og antibiotikafølsomhet, inkludert kultur for β-hemolytisk streptokokker gruppe A.

Minimumslisten over undersøkelser som må utføres når det refereres til en planlagt sykehusinnleggelse: i henhold til sykehusets interne forskrifter, med tanke på gjeldende rekkefølge av autorisert organ innen helse.

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på stasjonært nivå:
· UAC;
· Biokjemiske blodprøver (kreatinin, totalprotein, K +, Na +, ALT, AST, total og direkte bilirubin, glukose, CRP, RF, ASLO - etter den kvantitative metoden);
OAM;
· ROGK;
EKG;
Ekko-KG.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på stasjonært nivå:
· Biokjemiske blodprøver (bestemmelse av laktatdehydrogenase, kretininfosfokinase, K +, Na +);
· Koagulogram: bestemmelse av APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen;
· Bestemmelse av antistoffer mot modifisert citrullinert vimentin (Anti-MCV) i blodserum ved hjelp av ELISA-metoden;
· Bestemmelse av antinukleære antistoffer (ANA ved ELISA);
· Bestemmelse av antistoffer mot det ekstraherte antigenet (ENA av ELISA);
· Bestemmelse av antistoffer mot cytoplasmaet til nøytrofiler (ANCA ved ELISA);
· Bestemmelse av immunglobuliner i blodserum (IgG, IgM, IgA);
· Bakteriologisk undersøkelse av blod for sterilitet;
· Bakteriologisk undersøkelse av flekker fra halsen for patologisk flora og antibiotikasensitivitet, inkl. for β-hemolytisk streptokokker gruppe A;
· EFGDS;
· Røntgen av leddene;
· Ultralyd av ledd;
· Daglig overvåking av EKG av Holter;
MR i hjernen med kontrast (indikasjon: revmatisk chorea);
CT-skanning av thorax-segmentet (med spesifikke endringer i RHC);
CT-skanning av ledd (med spesifikke røntgenendringer);
CT-skanning av hjernen (for revmatisk chorea);
· Elektroencefalografi;
· Elektromyografi;
Oftalmoskopi: undersøkelse av øyedagen.

Diagnostiske undersøkelser utført på scenen for akutt nødhjelp:
EKG.

Instrumentale studier [4-6, 12,14, 15,20,26]:
EKG - forlengelse av P-Q-intervallet.
EchoCG - tegn på skade på hjerteklaffene (oftere mitral insuffisiens, sjeldnere aorta insuffisiens, mitral stenose og tilhørende defekt).
ROGC - kardiomegali og tegn på skade på hjerteklaffer.

Indikasjoner for konsultasjon av smale spesialister:
Konsultasjon med hjertekirurg - ved dannelse av hjertefeil (stenose / insuffisiens) for å bli enige om behandlingstaktikk.
Konsultasjon av en kardiolog - i dannelsen av CHF, sekundær pulmonal hypertensjon, hjertearytmier for å bli enige om behandlingstaktikk.
Konsultasjon med en nevropatolog - indikert i tilfelle utvikling av nevrologiske symptomer for å avklare arten og graden av skade på nervesystemet og valg av symptomatisk behandling.
Konsultasjon av otolaryngolog - for å utelukke kroniske infeksjonsfokuser og bli enige om behandlingstaktikk.
Konsultasjon med en smittsom spesialist - i differensialdiagnose av feber av ukjent opprinnelse.

Laboratoriediagnostikk

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose [4-7, 12-17; 20.21]:

Tabell 3 - Differensialdiagnose av CRHD ved gjentatt angrep av ARF og under remisjon

Navnet på sykdommenEgenskaper
Medfødt MC-svikt (CMC)Mye oftere er VNMK en integrert del av annen CHD (åpen atrioventrikulær kanal, korrigert transposisjon av store kar, etc.).
Påvisning av MR-støy de første månedene eller årene av livet.
Fravær av andre manifestasjoner av revmatisme, inkludert laboratorieparametere.
Medfødt mitralventilstenose (MCVS)VSMC er oftere en integrert del av venstre ventrikkel hypoplasi syndrom.
Oppdage MS-støy de første månedene eller årene av livet.
Fravær av andre manifestasjoner av revmatisme, inkludert laboratorieparametere.
Medfødt AK-svikt (BNAK)Mye oftere er VNAK en integrert del av annen CHD (valvular og subvalvular stenose i aorta, coarctation of aorta, etc.).
Påvisning av MA-støy de første månedene eller årene av livet.
Fravær av andre manifestasjoner av revmatisme, inkludert laboratorieparametere.
CHD, aortastenoseTidlig oppdagelse av systolisk murring (i de første leveårene).
Fravær av andre manifestasjoner av revmatisme, inkludert laboratorieparametere.
Isolert natur av stenose (uten kombinasjon med aorta-oppstøt og mitralventillesjon).
Idiopatisk mitralventilprolapsDe fleste pasienter har en astenisk type konstitusjon og fenotypiske tegn som indikerer medfødt dysplasi av bindevev (traktformet brystdeformitet, skoliose i thorax ryggraden, ledd hypermobilitetssyndrom, tidlig utvikling av flate føtter, etc.).
Typiske auskultatoriske tegn: klikk (klikk), sen eller holosystolisk murring, "akkordpiping", hvis intensitet øker i kroppens vertikale stilling og under fysisk anstrengelse, er av musikalsk karakter, og deres intensitet, karakterendringer over tid.
Fravær av andre manifestasjoner av revmatisme, inkludert laboratorieparametere.
Infeksiøs endokardittGrønnere streptokokker, stafylokokker og gramnegative mikroorganismer dominerer.
Feber, frysninger, rik svette, alvorlig rus, petechial utslett.
Febrilt syndrom stopper ikke helt bare med utnevnelsen av NSAIDs.
Karakterisert av progressiv svakhet, anoreksi, raskt vekttap.
Raskt progressive destruktive endringer i hjerteventilen og symptomer på kongestiv sirkulasjonssvikt.
Vegetasjon på hjerteklaffene med Echo-KG.
Positiv blodkultur.
Ikke-revmatisk myokardittOftere har en viral etiologi.
Det er ingen symptomer på valvulitt, leddgikt og alvorlig artralgi.
Dissosiasjon av kliniske (symptomer på myokarditt syndrom, HF) og laboratorieparametere (fravær av akutt fase reaksjon av blod). Langsom dynamikk under påvirkning av NSAID antiinflammatorisk behandling.
Limban-Sachs endokardittI SLE er det funnet i det avanserte stadiet av sykdommen og tilhører kategorien tegn på høy sykdomsaktivitet.

Behandling

Behandlingsmål [3-13]:
· Forebygging av gjentatte angrep av ARF;
· Forebygging av smittsom endokarditt;
Behandling av CHF, hjertearytmier;
Forebygging og behandling av tromboemboliske komplikasjoner.
Valg og rettidig henvisning av barn med RP for kirurgisk behandling.

Behandlingstaktikk [4-26]:
Når ARF-aktiviteten avtar på bakgrunn av CRHD og utvikling av remisjon, regresjon / fravær av CHF-symptomer og i fravær av livstruende hjerterytme og ledningsforstyrrelser, anbefales overveiende poliklinisk behandling.
I den akutte perioden med gjentatt ARF på bakgrunn av CRHD, med dekompensasjon av kronisk hjertesvikt, med livstruende hjerterytme og ledningsforstyrrelser, i den tidlige postoperative perioden etter korreksjon av RPD, blir spørsmålet om innelig behandling avgjort.

Ikke-medikamentell behandling [4-6,12,14,15,20,26]:
Sengeleie i 2-3 uker (avhengig av alvorlighetsgraden av hjerteskade og hjertesvikt), opprettelsen av et individuelt terapeutisk og motorisk regime for barnet med treningsterapi.
· Kosthold, avhengig av alvorlighetsgraden av hjerteskade, CHF og terapi (når du får kortikosteroidbehandling øker du protein, kalium, vitaminrikt, salt og karbohydratbegrenset diett) [12].

Narkotikabehandling [4-6, 12, 14, 15, 20, 26]:
Gjentatte angrep av ARF på bakgrunn av CRHD blir provosert av GABHS-infeksjon [3-5], og i denne forbindelse er medisinbehandling gitt av den aktuelle protokollen fra ARF (CP nr. 10 av 4. juli 2014).
Medisinsk behandling av CHF utføres fra synspunktet med evidensbasert medisin og ved bruk av hoved-, tilleggs- og hjelpemedisiner (CP CHF). Anbefalinger for behandling av CHF hos pasienter med RP bør brukes forskjellig, med tanke på arten av klafflesjonen og sykdomsprognosen [12-20].
Mitral insuffisiens og mitral sykdom med overvekt av insuffisiens i kompensasjonsfasen inkluderer langvarig administrering av angiotensinkonverterende enzym (ACE) -hemmere i små doser for å forhindre utvidelse og redusere utviklingen av dysfunksjon i venstre ventrikkel. I tilfelle dekompensasjon - i tillegg til ACE-hemmere, foreskrives diuretika for å eliminere overbelastning og hjerteglykosider.
Ved tromboemboliske komplikasjoner, markert forstørrelse av venstre atrium, atrieflimmer, mitralventilutskifting, er utnevnelsen av indirekte antikoagulantia (warfarin) under INR-kontroll indikert [14].
Mitral stenose og mitral sykdom med overvekt av stenose - i begynnelsen av behandlingen bør pasientene identifisere og eliminere faktorer som øker trykket i venstre atrium (takykardi, feber, tung fysisk aktivitet, etc.).
Behovet for medikamentell behandling oppstår vanligvis når lunger i lungene og symptomer på CHF dukker opp, for eliminering og reduksjon av disse er foreskrevet:
diuretika i moderate doser;
kardiale glykosider foreskrives bare med den takysystoliske formen av atrieflimmer for å normalisere hjertefrekvensen, samt med utseendet og veksten av høyre ventrikelsvikt);
betablokkere brukes til takyarytmier (atrieflimmer, sinustakykardi);
sakte kalsiumkanalblokkere (diltiazem eller verapamil) er indisert for takyarytmier i tilfeller der betablokkere er kontraindisert;
antikoagulantia (spesielt warfarin med opprettholdelse av INR på 2,0-3,0) anbefales i alle tilfeller av MS komplisert av atrieflimmer, arteriell emboli, og også med en signifikant økning i venstre atrium [14].
Aortainsuffisiens og aortadefekt med overvekt av insuffisiens - med moderat aortaoppstøt, utnevnelse av en ACE-hemmer for å forhindre utvidelse og dysfunksjon i venstre ventrikkel. Ved kompensert alvorlig aortainsuffisiens foreskrives amlodipin i tillegg til en ACE-hemmer. Med utviklingen av CHF, sammen med ACE-hemmere og perifere vasodilatatorer (amlodipin), foreskrives hjerteglykosider, diuretika, betablokkere [14].
Aortastenose og aortadefekt med overvekt av stenose - med dekompensasjon (CHF), hjerteglykosider og diuretika er det viktigste middel for behandling [14].
Hovedmedisiner (tabell 4):
Diuretika - har en vanndrivende effekt. Indikasjonene for utnevnelse av diuretika er symptomene på CHF - I, IIA, IIB, III st. og sekundær pulmonal hypertensjon på grunn av ervervet hjertefeil [4,5, 18-21, 27].
Hemmere av angiotensinkonverterende enzym (ACE-hemmere) - Indikasjoner for utnevnelse av en ACE-hemmere er symptomer på CHF - I, IIA, IIB, III grad, mitralventilinsuffisiens med oppstøt på 1-3 grader.
Hjerteglykosider er kardiotoniske medikamenter. Indikasjon for avtale
er symptomene på CHF - I, IIA, IIB, III st. uten hemodynamisk signifikant obstruksjon av ervervet hjertesykdom (MC og AK stenose), arytmier (atrieflimmer, atrieflimmer, supraventrikulær paroksysmal takykardi) [18-21].
Antibakterielle medikamenter er ment for etiotropisk behandling, som består i utryddelse av GABHS med gjentatte angrep av ARF mot bakgrunn av CRHD og for primær og sekundær forebygging. For dette formål brukes medisiner fra penicillinserien med den påfølgende overgangen til bruk av langvarig virkende penicilliner i det sekundære profylakse-regimet [4,5,27]. Ved intoleranse mot penicillin er utnevnelsen av et av antibiotika, primært makrolider, indikert [7,10].
Tilleggsmedisiner (tabell 5):
Antiarytmika - Indikasjoner for bruk er livstruende hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimmer, atrieflimmer, ventrikulær og supraventrikulær paroksysmal takykardi) [18-21].
Β-adrenerge reseptorstimulerende midler (dobutamin, dopamin) er kardiotoniske legemidler. Indikasjonene for avtalen er symptomer på CHF-dekompensasjon.
Indirekte antikoagulantia (warfarin). For livslange pasienter med en kunstig mitral- eller aorta-protese under INR-kontroll. Anbefalt INR er 2,0-3,0.
Disaggregants (courantil) - Indikasjon for avtalen er symptomer på CHF-dekompensasjon, hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimmer, atrieflimmer), RPD for forebygging av trombose.
Kardiometabolske legemidler og antioksidanter - brukes til å redusere sannsynligheten for å utvikle degenerative prosesser i myokardiet, spesielt med gjentatt ARF mot bakgrunn av revmatiske hjertefeil.
Glukokortikoider (GC) er patogenetiske medikamenter som har en betennelsesdempende og hyposensibiliserende effekt. HA bør brukes med maksimal og moderat grad av inflammatorisk aktivitet. Med en minimal grad av ARF-aktivitet har ikke hormonelle medisiner uttalt terapeutisk aktivitet [4,5,27].
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) - har antiinflammatoriske, smertestillende og febernedsettende effekter [4,5,27]. Den skal brukes med maksimal, moderat og minimal aktivitetsgrad av den inflammatoriske prosessen [4,5,27].

Legemiddelbehandling gitt på poliklinisk basis [4-17, 20, 27]:
Essensielle medisiner som brukes poliklinisk anbefales å bruke i kombinasjon hvis det er symptomer på CHF, hjertearytmier, pulmonal hypertensjon i det kliniske bildet, som er en manifestasjon / komplikasjon av ARF, CRHD og RPD. Det anbefales å kombinere vedlikeholdsdoser av ACE-hemmere + diuretika + kardiale glykosider (i henhold til indikasjoner og i fravær av obstruksjon - MV-stenose og AK-stenose). AB-behandling for ARF på bakgrunn av CRHD, RPD.

Tabell 4 - Essensielle medikamenter (100% sannsynlighet for bruk):

VERTSHUSTerapeutisk rekkeviddeEt behandlingsforløp
Captopril (syn.kapoten)0,3-1,5 mg / kg / dag gjennom munnen. Startdose 6,25-12,5 mg 2-3 ganger daglig.
Vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av symptomer på CHF, PH.
Enalapril (syn.enap, renitek)0,1-0,4 mg / kg / dag gjennom munnen 2-3 ganger daglig.Vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av symptomer på CHF, PH.
FurosemidInnvendig 1-2 mg / kg 1-2 ganger om dagen.Inntil en terapeutisk effekt oppnås (2-3 dager).
Veroshpiron (syn. Aldactone, Spironolactone)1-3 mg / kg i 2-3 doserInntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Triampur1-2 mg / kg / dag i 2-3 doser
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Hydroklortiazid1 mg / kg / dag i 2-3 doserInntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av symptomene på hjertesvikt.
DigoksinVedlikeholdsdosen er 0,01-0,025 mg / kg / dag. (innsiden).Vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av symptomer på hjertesvikt.
Amoxicillin / clavulansyre Amoxycillinum + Acidum clavulanicum (slekt Amoxycillini + Acidi clavulanici) - (anbefalingsklasse A)RD - 45 mg / kg / dag i 2 doser eller 40 mg / kg / dag i 3 doser. Over 12 år eller med en kroppsvekt på 40 kg eller mer: 500 mg x 2 ganger / dag eller 250 mg 3 ganger / dag. Maks. DM amoxicillin (> 12 år - 6 g, for barn under 12 år - 45 mg / kg). Maks. CD-klavulansyre for barn over 12 år - 600 mg, for barn under 12 år - 10 mg / kg.10-14 dager
Bicillin - 5opptil 8 år - 600.000 U en gang hver 3. uke, barn over 8 år - 1.2-1.5 millioner U en gang hver 3. uke.Hele året, for livet
Extensillinbarn (avhengig av alder) - 600.000-1200.000 enheter.Hele året, for livet
Azitromycin *10 mg / kg 1 gang daglig i 3 dager eller på den første dagen - 10 mg / kg, deretter 4 dager - 5-10 mg / kg / dag i 3 dager (kursdose - 30 mg / kg).5 dager
Klaritromycin *over 12 år - 250-500 mg 2 ganger daglig.6-14 dager.

Merk: * I tilfeller av intoleranse mot penicillinmedisiner, er ett av antibiotika indikert, primært makrolider [4,5,10].
Tilleggsmedisiner som brukes på poliklinisk basis - barn med kunstig mitral eller aorta protese er foreskrevet en av de indirekte antikoagulantia for livet under INR-kontroll. HA og NSAIDs er foreskrevet for ARF på bakgrunn av CRHD, RPD.

Tabell 5 - Ytterligere medisiner (mindre enn 100% sannsynlighet for bruk):

VERTSHUSTerapeutisk rekkeviddeEt behandlingsforløp
Warfarin


2,5-5 mg / dag - startdose, kontroll av INR-nivået (2,8-4,4) - en gang i måneden.For livslange pasienter med kunstig mitral- eller aortaprotese under INR-kontroll.FenylinDosen velges avhengig av PTI (mindre enn 75%).Pasienter for livet med en kunstig mitral eller aorta protese
INR-kontroll.DiklofenakFra 6 år og ungdommer 1-3 mg / kg / dag i 2-3 doser.
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd (gjennomsnitt 4-6 uker)IbuprofenBarn 6 - 9 år (21-30 kg) 100 mg (½ tablett) 4 ganger daglig. Barn 9 - 12 år (31–41 kg) 200 mg (1 tablett) 3 ganger daglig. Barn over 12 år (over 41 kg) 200 mg (1 tablett) 4 ganger daglig.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd (gjennomsnitt 4-6 uker).NimesulideFor ungdommer som veier mer enn 40 kg, er legemidlet foreskrevet 100 mg 2 ganger / dag.
Barn under 12 år - kontraindisert.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd
(2 uker).NaproxenBarn over 5 år - 10 mg / kg per dag i 2 doser2 ukerPrednisolonVedlikeholdsdoser 0,2-0,4 mg / kg / dag (2/3 DM om morgenen).Vedlikeholdsdoser inntil fullstendig klinisk remisjon oppnås helt til fullstendig kansellering. Den totale varigheten av terapiforløpet er 1,5-2 måneder.MetylprednisolonNår det gjelder prednison i en dose på 0,7-0,8 mg / kg / dag (2/3 diabetes om morgenen)Vedlikeholdsdoser inntil fullstendig klinisk remisjon oppnås helt til fullstendig kansellering. Den totale varigheten av terapiforløpet er 1,5-2 måneder.

VERTSHUSTerapeutisk rekkeviddeEt behandlingsforløp
Captopril (syn.kapoten)0,3-1,5 mg / kg / dag gjennom munnen. Startdose 6,25-12,5 mg 2-3 ganger daglig.
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Enalapril (syn.enap, renitek)0,1-0,4 mg / kg / dag gjennom munnen 2-3 ganger daglig.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Lisinopril (syn. Vedtatt)2,5-20 mg / dag gjennom munnen 2-3 ganger daglig.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
FurosemidInnvendig 1-2 mg / kg 1-2 ganger om dagen.Inntil en terapeutisk effekt oppnås (3-7 dager).
Veroshpiron (syn. Aldactone, Spironolactone)1-3 mg / kg i 2-3 doserInntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Triampur1-2 mg / kg / dag i 2-3 doser
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Hydroklortiazid1 mg / kg / dag i 2-3 doserInntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Digoksin0,03-0,05 mg / kg oralt i et metningskurs på 3 dager; 0,02-0,04 mg / kg / dag intravenøs strøm eller drypp i 10% glukoseoppløsning 3 infusjoner per dag. [20]. Vedlikeholdsdosen er 0,01-0,025 mg / kg / dag. (innsiden).Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, deretter en vedlikeholdsdose i lang tid til fullstendig regresjon av CHF-symptomer.
Amoxicillin / clavulansyre Amoxycillinum + Acidum clavulanicum (slekt Amoxycillini + Acidi clavulanici) - (anbefalingsklasse A)RD - 45 mg / kg / dag i 2 doser eller 40 mg / kg / dag i 3 doser. Over 12 år eller med en kroppsvekt på 40 kg eller mer: 500 mg x 2 ganger / dag eller 250 mg 3 ganger / dag. Maks. DM amoxicillin (> 12 år - 6 g, for barn under 12 år - 45 mg / kg). Maks. CD-klavulansyre for barn over 12 år - 600 mg, for barn under 12 år - 10 mg / kg.10-14 dager
Bicillin - 5opptil 8 år - 600.000 U en gang hver 3. uke, barn over 8 år - 1.2-1.5 millioner U en gang hver 3. uke.Hele året, for livet
Extensillinbarn (avhengig av alder) - 600.000-1200.000 enheter.Hele året, for livet
Azitromycin *10 mg / kg 1 gang daglig i 3 dager eller på den første dagen - 10 mg / kg, deretter 4 dager - 5-10 mg / kg / dag i 3 dager (kursdose - 30 mg / kg).5 dager
Klaritromycin *over 12 år - 250-500 mg 2 ganger daglig.6-14 dager.

Merk: * I tilfeller av intoleranse mot penicillinmedisiner, er ett av antibiotika indikert, primært makrolider [4,5,10].

Tilleggsmedisiner brukt på sykehusnivå brukes i kombinasjon med hovedmedisinene i nærvær av ARF-symptomer i det kliniske bildet på bakgrunn av CRHD, CHF-dekompensasjon, hjertearytmier, pulmonal hypertensjon, som er en manifestasjon / komplikasjon av ARF, CRHD og RPD. Det anbefales å kombinere terapeutiske doser av essensielle medikamenter (se anbefalinger for essensielle legemidler og tabell 6) + et av de kardiotoniske legemidlene + et av de antiarytmiske legemidlene (i nærvær av hjerterytmeforstyrrelser) + et av trombocytmidlene eller et indirekte antikoagulasjonsmiddel (i nærvær av risiko for tromboemboliske komplikasjoner). I nærvær av symptomer på hjertedystrofi, uttalt brudd på repolarisasjonsprosessene, er et av de kardiometabolske legemidlene i tillegg foreskrevet. Hos barn er ikke mer enn 3-5 medisiner tillatt om gangen [4,5].

Tabell 7 - Ytterligere legemidler (mindre enn 100% sannsynlighet for bruk):

VERTSHUSTerapeutisk rekkeviddeEt behandlingsforløp
Adrenalin (adrenalin)In / in, in / m, s / c ved 0,01 mg / kg (maksimum - opptil 0,3 mg), om nødvendig gjentas introduksjonen av disse dosene hvert 15. minutt (opptil 3 ganger).Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Dobutamin (Dobutrex)2 - 20 μg / kg / min (maks. Dose 40 μg / kg / min) intravenøs drypp 5-10% glukoseoppløsning i 4 timer.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Dopamin (Intropin)Min. dose - 2-5 mcg / kg / min. onsdag dose - 5-15 mcg / kg / min. Maks. dose - 15-20 mcg / kg / min Med en innledende hastighet på 4-6 mcg / kg / min (maksimum - 10 mcg / kg / min) intravenøs drypp av 5-10% glukoseoppløsning i 4 timer.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Propranolol (syn. Anaprilin, inderal)Startdosen er 0,5-1 mg / kg / dag i 3-4 delte doser; om nødvendig økes dosen gradvis med et intervall på 3-7 dager; gjennomsnittlig dose 2-4 mg / kg / dag, maksimal dose 16 mg / kg / dag eller 60 mg / dag.
10-100 mcg / kg stråle sakte over 10 minutter, maksimal dose 1 mg.
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Carvedilol (Dilatrend)For ungdommer med en startdose på 6,25 mg / dag, gradvis økende til 25-50 mg / dag i munnen i 2 doser [20].Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Sotalol (syn. Betapace, Sotalex)For ungdommer i en startdose på 2 mg / kg / dag gjennom munnen i 2-3 doser, og øker til 6 mg / kg / dag [20].Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Amiodarone (syn. Cordarone)10-15 mg / kg / dag oralt, 5 mg / kg drypp intravenøst ​​i 5% glukoseoppløsning [20].Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Verapamil (syn. Isoptin, Calan, Velan)For barn fra 6 til 14 år - 80-360 mg (for 3-4 doser).
Med intravenøs administrering for barn i alderen 6-14 år - 2,5-3,5 mg.
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Diltiazem (syn.cardizem)2-3 mg / kg / dag i munnen i 3 doser [20].Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Lidokain (Lidokain)0,5-1 mg / kg IV; 20-50 mcg / kg / min infusjon [19].Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Atropin
Adenosine (ATP) (Adenosine, syn. Adenocard)0,1 mg / kg bolus IV. Maks. enkeltdose på 12 mg [19].Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd.
Warfarin


2,5-5 mg / dag - startdose, kontroll av INR-nivået (2,8-4,4) - en gang i måneden.Pasienter for livet med en kunstig mitral eller aorta protese.FenylinDosen velges avhengig av PTI (mindre enn 75%).Pasienter for livet med en kunstig mitral eller aorta protese.Neoton (fosfokreatin)1 g per dag ved intravenøst ​​drypp i 4-5 dager5-10 dagerCartan (levokarnitin)For barn over 12 år foreskrives stoffet i en dose på 2-3 g / dag.
Barn i alderen 6-12 år - 75 mg / kg /, i alderen 2-6 år - 100 mg / kg /3-4 ukerMildonius (Mildronate)Enkel dose 0,25 g. Den daglige dosen er 0,5-1,0 g. [19]3-4 ukerKaliummagnesiumasparaginat (KMA)7-10 infusjonerFruktose -1,6-difosfat7-10 infusjonerPreduktal (trimetazidin)Tenåringer 35 mg x 2-3 ganger daglig.7-10 infusjonerKaliumkloridPanangin (kaliummagnesium asparaginat)1 bord. x 2-3 ganger om dagenFor perioden med behandling med GC, diuretika.Asparkam1 bord. - 2-3 ganger om dagenFor perioden med behandling med GC, diuretika.Koenzym Q10 (ubiquinon, Kudesan)7-14 år - 1-2 tabletter om dagen, over 14 år - to tabletter om dagen.1 månedCurantil (dipyridamol)Over 12 år, en enkelt dose på 25 mg. SD-50-75 mg.3-4 ukerKardiomagnyl (acetylsalisylsyre)75 mg i 1 dose3 måneder mer.Diklofenak (Voltaren, Ortofen)Fra 6 år og ungdommer 1-3 mg / kg / dag i 2-3 doser.
Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd (gjennomsnitt 4-6 uker)IbuprofenBarn 6 - 9 år (21-30 kg) 100 mg (½ tablett) 4 ganger daglig. Barn 9 - 12 år (31–41 kg) 200 mg (1 tablett) 3 ganger daglig. Barn over 12 år (over 41 kg) 200 mg (1 tablett) 4 ganger daglig.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd (gjennomsnitt 4-6 uker).Nimesulide (Nimesil)For ungdommer som veier mer enn 40 kg, er legemidlet foreskrevet 100 mg 2 ganger / dag.
Barn under 12 år - kontraindisert.Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd
(2 uker).NaproxenBarn over 5 år - 10 mg / kg per dag i 2 doser2 ukerPrednisolonI en dose på 0,7-0,8 mg / kg / dag (2/3 DM om morgenen).Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd (2-4 uker). Deretter reduseres dosen gradvis (med 2,5 mg hver 5-7 dag) til fullstendig kansellering. Den totale varigheten av terapiforløpet er 1,5-2 måneder.MetylprednisolonNår det gjelder prednison i en dose på 0,7-0,8 mg / kg / dag (2/3 diabetes om morgenen)Inntil en terapeutisk effekt er oppnådd (2-4 uker). Deretter reduseres dosen gradvis (med 2,5 mg hver 5-7 dag) til fullstendig kansellering. Den totale varigheten av terapiforløpet er 1,5-2 måneder.

Medisinsk behandling gitt på ambulansenivå: fastsatt av den relevante protokollen for levering av akuttambulanse.

Andre behandlinger: nei.

Kirurgisk inngrep:

Poliklinisk kirurgi: nei.

Inpatient surgery: arten av operasjonen bestemmes av hjertekirurgen basert på ventilendringer og pasientens tilstand (mitral commissurotomy, ventilplasty, ventilutskiftning).

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
· Reduksjon i aktiviteten til den inflammatoriske prosessen;
Regresjon av symptomer på kronisk hjertesvikt.

Preparater (aktive ingredienser) brukt i behandlingen
D-fruktose-1,6-difosfat (D-fruktose-1,6-difosfat)
Adenosine (Adenosine)
Azitromycin (Azitromycin)
Amiodaron (Amiodaron)
Amoxicillin (Amoxicillin)
Atropin
Acetylsalisylsyre
Benzatin benzylpenicillin
Benzylpenicillin procaine
Warfarin
Verapamil
Hydroklortiazid (hydroklortiazid)
Digoksin (Digoksin)
Diklofenak (diklofenak)
Diltiazem
Dipyridamol (Dipyridamole)
Dobutamin
Dopamin
Ibuprofen (Ibuprofen)
Kaliumaspartat
Kaliumklorid
Captopril (Captopril)
Carvedilol (Carvedilol)
Clavulansyre
Klaritromycin (Klaritromycin)
Levokarnitin
Lidokain (Lidokain)
Lisinopril (Lisinopril)
Magnesium aspartat
Meldonium
Metylprednisolon (Metylprednisolon)
Naproxen
Nimesulide
Prednisolon
Propranolol (Propranolol)
Sotalol
Spironolakton (Spironolakton)
Triamterene
Trimetazidine (Trimetazidine)
Phenindione
Fosfokreatin
Furosemid (Furosemid)
Enalapril
Adrenalin

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse, som indikerer typen innleggelse:

Indikasjoner for akuttinnleggelse:
· Livstruende hjerterytme og ledningsforstyrrelser;
· Dekompensasjon av kronisk hjertesvikt;
· Tidlig postoperativ periode etter korreksjon av RPD;
Gjentatt ARD på bakgrunn av CRHD (tilbakefall av den aktive fasen).

Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse:
· Ervervet hjertefeil i underkompensasjonsstadiet;
· Opererte ervervede hjertefeil;
· Kronisk revmatisk hjertesykdom for å bestemme aktivitet;
· Kronisk revmatisk hjertesykdom for å bestemme indikasjonene på funksjonshemning;
Hjertearytmier og ledningsforstyrrelser i RPD.

Forebygging

Primær forebygging av ARF og CRHD er primært rettet mot å identifisere og adekvat behandling av akutt og kronisk nasofaryngeal A-streptokokkinfeksjon i grupper med risiko for sykdommen [3-7,11,13]:
· Penicilliner, beskyttede penicilliner;
· Høyverdig styrket mat;
· Turer i det fri
· Kroppsøving og idrett;
Sekundær forebygging (med en eksisterende hjertefeil - rettet mot å forhindre tilbakevendende ARF og sykdomsprogresjon):
Sekundær profylakse begynner på sykehuset umiddelbart etter slutten av etiotropisk antistreptokokkterapi, etterfulgt av en overgang til bruk av langvarige penicilliner:
Benzathine benzylpenicillin (extencillin, retarpen) intramuskulært:
· Barn som veier mindre enn 25 kg - 600 000 IE en gang hver 3. uke året rundt;
· Barn som veier mer enn 25 kg - 1,2 millioner enheter 1 gang på 3 uker året rundt;
Ungdom 2,4 millioner U / m -1 en gang hver 3. uke hele året.
Varighet av sekundær forebygging:
For pasienter med dannet hjertesykdom (inkludert opererte) for livet.
Ifølge ekspertene fra American Heart Association er alle pasienter med RPD inkludert i kategorien moderat risiko for å utvikle infeksiv endokarditt (IE). Disse pasientene, når de utfører forskjellige medisinske prosedyrer ledsaget av bakteriemi (tannutvinning, tonsillektomi, adenotomi, operasjoner i galleveiene eller tarmene, etc.), krever profylaktiske antibiotika..
Ved manipulering av munnhulen, spiserøret, luftveiene:
Standard ordning - for barn over 12 år, muntlig 1 time før prosedyren amoxicillin 2g.
Ved umulighet av inntak - for barn over 12 år intravenøst ​​eller intramuskulært innen 30 minutter etter ampicillin 2 g.
Ved allergi mot penicillin - barn over 12 år gjennom munnen 1 time før inngrepet clindamycin 600 mg eller et av de angitte legemidlene (cephalexin 2 g, cefadroxil 2 g, azitromycin 500 mg, klaritromycin 500 mg.).
Ved manipulering av mage-tarmkanalen eller urogenitalkanalen:
· Standard diett er for barn over 12 år amoxicillin 2 g oralt 1 time før inngrepet eller ampicillin 2 g IM eller IV 30 minutter før prosedyren.
Ved allergi mot penicillin - barn over 12 år vancomycin 1 g IV i 1-2 timer, avslutt administreringen 30 minutter før prosedyren

Pasienter med protetiske hjerteklaffer, så vel som de som har gjennomgått IE, har høy risiko for å utvikle IE [8,15]:
Ampicillin + gentamicin i / m eller i / v på 30 min. før begynnelsen av manipulasjon og etter 6 timer. etter - ampicillin eller amoxicillin i / m eller i / v [15].

Videre behandling (etter sykehusinnleggelse): på slutten av etiotropisk behandling begynner fasen av sekundær forebygging. Alle pasienter med CRHD er utsatt for dispensary observasjon i poliklinikken. Det er nødvendig å kontrollere parametrene for inflammatorisk aktivitet, alvorlighetsgraden av hjerteklapp og tilstanden til hemodynamikk. Undersøkelsesfrekvens 2 ganger i året, OAK, OAM - 2 ganger i året, biokjemisk blodprøve (CRP, ASLO) - 2 ganger i året, EKG, ECHO-KG - 1 gang per år.

Informasjon

Kilder og litteratur

  1. Protokoll fra møtene til ekspertrådet til RCHD MHSD RK, 2015
    1. Liste over brukt litteratur: 1. Protokoll fra møtene til ekspertkommisjonen om utvikling av helsevesen i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2014. 2. Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og helserelaterte problemer. Tiende revisjon (ICD-10). 3. Nasonova V.A., Kuzmina N.N., Belov B.S. og annen klassifisering og nomenklatur for revmatisk feber. - Barnelege. 2003. - nr. 3. S.1-9. 4. Revmatologi. Nasjonalt lederskap.-GEOTAR-Media, 2008. 5. Revmatologi. Kliniske retningslinjer.-GEOTAR-Media, 2008. 6. Soroka N.F., Romanenko V.V., Romanenko Z.V. Klassifisering, diagnose, behandling og forebygging av akutt revmatisk feber: bruksanvisning. - Minsk, 2005.-40s. 7. Nasonova V.A., Belov B.S. Strachunsky L.S. og annen antibiotikabehandling av streptokokk tonsillitt (tonsillitt) og faryngitt. - Russisk revmatologi. - 1999. - Nr. 4.-С. 20-27. 8. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. // JAMA.-1997, Vol.277.-P.1794-1801. 9. Swedo S. E., Leonard H. L., Garvey M. et al. Pediatriske autoimmune nevropsykiatriske lidelser assosiert med streptokokkinfeksjoner: klinisk beskrivelse av de 50 første tilfellene. - Am. J. Psykiatri. - 1998, Vol. 155. - s. 264-271. 10 Murphy M.L., Pichichero M.E. Potensiell identifikasjon og behandling av barn med pediatrisk autoimmun nevropsykiatrisk lidelse assosiert med gruppe A streptokokkinfeksjon (PANDAS). - Arch. Barnelege. Adolesc.Med. 2002, Vol. 156. - S. 356-361. 10. Grishaeva T.P. Moderne tilnærming til antibakteriell terapi av A-streptokokk tonsillitt som grunnlag for primær forebygging av akutt revmatisk feber: Sammendrag av avhandlingen, kandidat for medisinsk vitenskap. M., 2002.-35s. 11. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Akutt revmatisk feber. Lancet. 9-15 juli 2005; 366 (9480): 155-68. [Medline]. 12. Romanenko V.V., Romanenko Z.V. Kronisk revmatisk hjertesykdom: primær og sekundær forebygging, behandling og behandling // Med. nyheter.-2009.-№9.-С.32-36. 13. Kalyagin A.N. Funksjoner ved behandling av pasienter med revmatisk hjertesykdom i reell klinisk praksis. Siberian Medical Journal (Irkutsk) 2007, T.74 (7).- S.53-55. 14. Romanenko V.V., Romanenko Z.V. Ervervet hjertefeil: kirurgisk behandling: lærebok. manual.-BelMAPO.-Minsk: BSMU, 2005.-50s. 15. Mareev V.Yu., Ageev F.T., Arutyunov G.P. og andre russiske nasjonale anbefalinger VNOK og OSSN for diagnostisering og behandling av CHF (andre revisjon). Hjertesvikt. - 2007, T. 8 (1). - S. 1-36. 16. Shostak N.A., Anichkov D.A., Klimenko A.A. Ervervet hjertefeil. Kardiologi: Nasjonale retningslinjer. Ed. Yu.N. Belenkova, R.G. Oganov. M.: GEOTAR-Media, 2007: 834-63. 17. Belov B.S., Tarasova G.M., Polyanskaya M.V. Tilsyn med pasienter med revmatisk hjertesykdom på poliklinisk basis. Moderne Revmatologi. - 2009, nr. 1.-P.17-22. 18. Belozerov Yu.M. Pediatrisk kardiologi. -M.: MEDpress-inform, 2004.-600s. 19. Mutafyan O.A. Pediatrisk kardiologi: manual.-M.: GETAR-Media, 2008.-504p. 20. Belokon N.A., Kuberger M.B. Sykdommer i hjertet og blodårene hos barn. Veiledning for leger. -M.: Medisin, 1987, T1.-185s. 21. Belokon N.A., Kuberger M.B. Sykdommer i hjertet og blodårene hos barn. En guide for leger. -M.: Medisin, 1987, T2.-183s. 22. Aksamentov G.V. Årsaker til ineffektiviteten av bicillinprofylakse året rundt av tilbakevendende revmatisme: Sammendrag av avhandlingen, kandidat for medisinsk vitenskap. Irkutsk, 1979.-40s. 23. Krasilnikova O.A. Kliniske, mikrobiologiske og serologiske studier av pasienter med revmatisme som mottar bicillinpreparater i lang tid: Sammendrag av avhandling, kandidat for medisinsk vitenskap. M., 1987.-35s. 24. Livanov M.I. Kliniske og immunologiske forandringer hos barn utenfor revmatisme og effekten av bicillinprofylakse på dem: Sammendrag av avhandlingen, doktor i medisinske vitenskaper. Baku, 1970.-40-årene. 25. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V. et al. Bruken av benzatin-penicillin for sekundær forebygging av revmatisme: problemer og tilnærminger til løsningen. - Vitenskapelig og praktisk revmatologi. 2000. - Nr. 2.-С.30-36. 26. Forebygging av revmatisme og tilbakefall hos ungdommer. Retningslinjer. - M., 1989. - 22 s. 27. Baranov A.A., Bazhenova L.K. Pediatrisk revmatologi. Veiledning for leger. -M.: Medisin, 2002.-335s.

Informasjon

Utviklere:
1) Maitbasova Raikhan Sadykpekovna - doktor i medisinske vitenskaper, sjefforsker, doktor i den høyeste kategorien, leder for avdelingen for kardioreumatologi ved det vitenskapelige senter for pediatri og barnekirurgi ved departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan.
2) Ishuova Pakhitkanym Kabdukaevna - doktor i medisinske vitenskaper, sjefforsker, doktor i den høyeste kategorien i det vitenskapelige senter for pediatri og barnekirurgi ved departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan.
3) Bugybay Aliya Aitbaevna - lege bosatt ved Institutt for kardioreumatologi ved Vitenskapelig senter for pediatri og barnekirurgi ved departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan.
4) Litvinova Lia Ravilievna - klinisk farmakolog ved JSC "National Scientific Cardiac Surgery Center".

Interessekonflikt: ingen.

Anmelder:
1) Habizhanov Bolat Habizhanovich - pediatrisk revmatolog, doktor i medisinsk vitenskap, professor ved Institutt for internship and Residency in Pediatrics No. 2 of the Kazakh National Medical University. S. D. Asfendiyarova.
2) Saatova S.N. - revmatolog, lege i medisinsk vitenskap, professor, Moskva.

Betingelser for revisjon av protokollen: revisjon av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for dens ikrafttredelse eller i nærvær av nye metoder med bevisnivå.

For Mer Informasjon Om Diabetes