Hvordan diagnostisere og behandle iskemi i underekstremitet?

Iskemi i underekstremiteter eller lokal anemi er en patologisk tilstand forårsaket av oksygenmangel i vevet. Det utvikler seg som et resultat av stenose eller blokkering (okklusjon) av perifere arterier. Ved nedsatt blodgjennomstrømning er de fjerneste delene av hjertet primært involvert i den patologiske prosessen: føtter og ben. De første tegn på oksygen sult er økt muskeltretthet, smerter under fysisk anstrengelse og senere i hvile. I fravær av rettidig behandling forekommer irreversible endringer i vevet - nekrose og koldbrann. I slike tilfeller kreves det amputasjon av det berørte lemet..

  • Årsaker
  • Utvikling av iskemi i lemmer
  • Former og stadier av iskemi i underekstremiteter
  • Diagnostikk
  • Behandling

Årsaker

Den vanligste årsaken til nedsatt blodgjennomstrømning er aterosklerose. På den indre veggen av karet dannes kolesterolplakk som begrenser karets lumen. Iskemi manifesterer seg i områder der innsnevringen er mest uttalt. Aterosklerotiske plakk hindrer ikke bare blodstrømmen mekanisk, deres tilstedeværelse bidrar til dannelsen av blodpropp. Blodpropp øker i størrelse og blokkerer fartøyets lumen over tid fullstendig. Arteriell trombose oppstår og akutt iskemi i underekstremiteter utvikler seg under lesjonsstedet.

Personer med diabetes mellitus risikerer å utvikle iskemi i lemmer. Endokrine sykdommer i diabetes påvirker metabolske prosesser generelt og bidrar til utvikling av aterosklerose med en påfølgende komplikasjon i form av iskemi.

Hos unge mennesker, på grunn av hypotermi, kan kronisk rus, forfrysninger, utslettende endarteritt utvikle seg. Sykdommen utvikler seg raskt, små perifere kar er involvert i den patologiske prosessen. Ved alvorlig vevsnekrose er operasjonen ofte ineffektiv.

I tillegg til direkte skade på karene i underekstremitetene, kan arteriell emboli føre til:

  • Hjerteinfarkt;
  • Alvorlige arytmier;
  • Svulster i hjertet;
  • Inflammatorisk kardiopatologi (endokarditt av forskjellige etiologier);
  • Hjertefeil;
  • Idiopatisk kardiomyopati;
  • Revmatiske ventillesjoner;
  • Aortadisseksjon
  • Økt blodpropp;
  • Arteritt Takayasu.

Utvikling av lemisk iskemi

Den gradvise innsnevringen og blokkeringen av blodkar fører til en forverring av blodtilførselen til underekstremiteter. Samtidig utløses mekanismer for kompensasjon for den oppståtte mangelen på oksygen og næringsstoffer, og små bypass-kar aktiveres. Denne prosessen kjennes av pasienten fysisk, i form av akutt smerte og intermitterende claudication når han går korte avstander..

Stagnasjon utvikler seg i det berørte vevet, mekanisk kompresjon fra utsiden slutter seg til vaskulær stenose. Betennelse utvikler seg, smerten blir konstant. Ischemi i underekstremiteter når sitt høydepunkt. Hvis det ikke behandles, følges det av overhengende vevsnekrose og koldbrann. I slike tilfeller er den eneste mulige løsningen for å redde pasientens liv amputasjon av lemmer..

Iskemiske symptomer på underekstremitet:

  • Nummenhet, prikking, en lokal reduksjon i temperaturen i det berørte lemet assosiert med nedsatt blodtilførsel.
  • Intermitterende claudication. Tvungen stopp når du går på grunn av akutte muskelsmerter.
  • Konstant skarp smerte i leggmusklene.
  • Endring i hudfarge på lesjonsstedene til lilla, deretter gjennom blått til svart.
  • Dannelse av trofiske sår, primært på tær og føtter.
  • Foci av vevsnekrose og tegn på begynnende nedbrytning.
  • Koldbrann.

Smerter av iskemisk opprinnelse karakteriseres som uutholdelige og kan ikke lindres av allment tilgjengelige smertestillende midler. Intensiteten av smerte korrelerer ikke alltid med alvorlighetsgraden av skaden. I løpet av perioden med aktiv progresjon av sykdommen, avtar smerten når stillingen til det berørte benet endres. For å sovne tar pasientene en tvungen holdning med senkede ben. I denne posisjonen er venøs utstrømning enda vanskeligere, overbelastning utvikler seg, og akselererer manifestasjonene av sårdannelse.

Et veldig karakteristisk symptom er periodisk claudication. Under gange har pasienten et angrep av akutte smerter i leggmusklene, som tvinger ham til å stoppe og ta en pause. Smerten karakteriseres som brennende, begrensende, pressende. Under hvile avtar smertene. I de tidlige stadiene av sykdomsutviklingen er den smertefrie avstanden omtrent en kilometer, ettersom patologien utvikler seg, avtar den raskt. Hvis intermitterende claudication oppstår, bør du umiddelbart kontakte en flebolog, ellers er det fare for tap av lemmer.

Former og stadier av iskemi i underekstremiteter

Skille mellom akutt og kronisk iskemi. Akutt iskemi er en konsekvens av trombose eller emboli i et kar når en trombus sprekker eller en aterosklerotisk plakk blir skadet. Det utvikler seg spontant, uten åpenbare forutsetninger for en forverring av pasientens velvære og utvikler seg raskt.

Kronisk iskemi i underekstremitetene utvikler seg gradvis, rammer oftere røykere og personer med diabetes mellitus.

Under iskemi skilles flere trinn ut i fra den økende alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Klassifiseringen av akutt iskemi som er vedtatt i klinisk praksis, ser slik ut:

1. stadie. Når du går mer enn 1 km eller har betydelig fysisk anstrengelse, er det en følelse av stivhet eller svie i leggmuskulaturen eller skarpe smerter av en annen art som avtar i ro.

Trinn 2a. Smertefri gangavstand mindre enn en kilometer, men mer enn 250 m.

Trinn 2b. Smerter oppstår når du overvinner en avstand på mer enn 50 m.

Trinn 3. Smertene blir konstante, forverret av passering av flere titalls meter.

Trinn 4. Dannelsen av trofiske sår, områder med vevsnekrose, utvikling av koldbrann.

Med manifestasjoner av symptomer som tilsvarer stadium 3 av sykdommen, diagnostiseres kritisk iskemi i underekstremitetene. Det er praktisk talt ingen blodstrøm i den berørte arterien, konservativ behandling er ineffektiv.

Prognosen for pasienter med kritisk iskemi i lemmer er sammenlignbar med prognosen for kreft. Forutsatt et legebesøk i tide, kan begge lemmer reddes i omtrent 55% av tilfellene, ytterligere 30% av pasientene mister ett eller begge bena. I 25% av tilfellene er utfallet dødelig. På mellomlang sikt dør omtrent 75% av pasientene på grunn av iskemisk hjerneslag eller hjerteinfarkt.

Diagnostikk

Basert på subjektive klager, pasientens historie og identifiserte faktorer som disponerer for iskemi, bestemmer legen følsomheten til det berørte lemets hud, temperatur, hudfarge og tilstedeværelsen av pulsasjon av arteriene. For å bekrefte diagnosen er instrumentelle studier av blodstrøm i det berørte lemme foreskrevet. Den mest informative:

  • Ultralyd dupleks skanning;
  • Multispiral CT eller CT med kontrastforbedring;
  • MR;
  • Angiografi.

I tillegg utføres studier for å identifisere mulige samtidig patologier og laboratorietester av blodsammensetning. Komplekset av studier inkluderer vanligvis EKG, ultralyd av nyrene.

Behandling

Konservativ behandling av iskemi i underekstremitetene er mulig i de tidlige stadiene, til lesjonen har gått over i et kritisk stadium. Bevaring av vevets vitalitet er indikert av bevaring av evnen til å bevege seg og fravær av cyanotisk hudfarging. Behandlingsforløpet inkluderer:

  • Intravenøs dryppinfusjon av dextrans og Ringers løsninger, som forbedrer blodstrømmen;
  • Heparin;
  • Smertestillende midler, inkludert opiater (hvis indikert);
  • Antikoagulantia.

Samtidig blir bakgrunnssykdommer behandlet.

Behandling av kritisk iskemi i underekstremitet er bare operativ. For å bevare lemmen er det nødvendig å gjenopprette blodstrømmen i det berørte området. For dette formålet anbefales følgende typer operasjoner:

  • Ballongangioplastikk og stenting. Et tynt rør settes inn i den kunstig utvidede lumen i den berørte arterien for å fikse sin normale form.
  • Endarterektomi, fjerning av aterosklerotiske plakk.
  • Omgå forbi det berørte området av fartøyet. For blokkering av femoralarterien er femoral-popliteal bypass-kirurgi indikert, lesjoner i poplitealarteriene er en indikasjon for femoral-tibial bypass.
  • Ved alvorlig koldbrann er amputasjon av den berørte delen av lemmen indikert.

I tilfelle iskemi i et hvilket som helst stadium, bør pasienten slutte å røyke og justere dietten. Det ekskluderer mat med mye fett. Det er viktig å overvåke blodtrykksmålingene og opprettholde en stabil kroppsvekt.

Kritisk iskemi i underekstremitetene: klassifisering og behandlingsmetoder

Kronisk iskemi utvikler seg som et resultat av skade på abdominal aorta og benkar. Oftest forekommer patologien hos menn over 45 år, røykere og misbruker alkohol.

Akutt iskemi i underekstremitetene; plutselig forverring av blodsirkulasjonen på grunn av tromboembolisme eller skade. Den kroniske formen utvikler seg over lang tid som en komplikasjon av store patologier.

Etiologi

Vaskulær iskemi i underekstremitetene er ikke en uavhengig sykdom, det er en konsekvens eller symptom på andre patologiske tilstander. Den vanligste årsaken er dannelsen av aterosklerotiske plakk på grunn av pasientens nikotinavhengighet. Også diabetes mellitus og autoimmune sykdommer fører til forstyrrelse av vaskulær funksjon..

Blant årsakene er det nødvendig å indikere den traumatiske lesjonen til store kar, som er i stand til å provosere en krenkelse av arterien og den påfølgende brudd på tilførsel av vev med oksygen.

I fare er personer som er overvektige, har lidd forfrysninger, lider av arteriell hypertensjon, dyslipidemi.

Klinisk bilde

Klinikken for sykdommen avhenger av graden av vaskulær skade. Pasienter er ikke bekymret først.

Symptomene utvikler seg gradvis, blir mer markante og kan nå maksimal manifestasjon hvis de ikke behandles og ikke følges av anbefalinger.

I begynnelsen av utviklingen av patologi vil det være klager på rask tretthet og tyngde i bena, økt følsomhet for kulde, en følelse av kryp og kribling. Så blir andre klager med.

Et viktig symptom er periodisk claudication. Mens de går, begynner pasientene å bekymre seg for smerter i leggmusklene, noe som hindrer dem i å gå lenger. Etter en hvileperiode forsvinner de ubehagelige opplevelsene og gjør det mulig å fortsette reisen, men kan dukke opp igjen etter en stund. Smerte er vanligvis lokalisert i legemuskulaturen, forekommer av og til i foten, stråler ikke.

Ved begynnelsen av iskemi vises symptomet etter 1 kilometer gange, men når det utvikler seg, vil avstanden reduseres til 100-200 meter, noen ganger enda mindre. Pasienter rapporterer forbedring med senking av lemmen.

Man kan snakke om tilstedeværelsen av kritisk iskemi hvis det er klager over smerte i rolig tilstand, etter søvn, er tilstedeværelsen av trofiske sår diagnostisert, intermitterende claudication vises etter 20-30 meter gange. Hvis disse symptomene er tilstede, trenger pasienten akutt sykehusbehandling..

I iskemi er huden i underekstremitetene blek, deig, kald ved palpasjon. Ripple vil være svak eller ikke føles i det hele tatt. Musklene er i mange tilfeller atrofierte. Det vil nesten ikke være hår på huden, forekomsten av aldersflekker og sår observeres.

Iskemi

Symptomet på intermitterende claudication ligger til grunn for klassifiseringen av patologi. Følgende grader av iskemi i underekstremitetene skiller seg ut:

  1. Trinn 1 - pasienten er i stand til å gå omtrent 1 km før smerten begynner.
  2. Trinn 2A - avstanden reduseres til 200-500 m.
  3. Trinn 2B - pasienten kan gå mindre enn 200 m før smerten begynner.
  4. Trinn 3, stien er 20 til 50 m, symptomet manifesterer seg i ro.
  5. På trinn 4 av sykdommen blir trofiske sår og til og med koldbrann i underekstremiteter notert.

Det er viktig å vite at trinn 3 og 4 kalles kritisk iskemi og krever øyeblikkelig behandling.

Klassifiseringen av akutt iskemi i underekstremitet er noe annerledes:

  1. Grad 1A er preget av tilstedeværelsen av mindre forstyrrelser i bevegelse og følsomhet.
  2. 1B - smertesyndrom blir med.
  3. Grad 2A er basert på tilstedeværelsen av moderat smerte i beinet, en følelse av kulde og en uttalt begrensning av bevegelser.
  4. 2B-stadium av sykdommen er preget av mer uttalte tidligere symptomer, som er ledsaget av en følsomhetsforstyrrelse i de fjerne delene av lemmen.
  5. Grad 3A - smerte er veldig uttalt, følsomhet og bevegelse er helt fraværende, ødem oppstår.
  6. Trinn 3B er preget av tilstedeværelsen av uttalt ødem, kontraktur i lemmen, vevsnekrose kan begynne.

Diagnostikk

Diagnosen stilles av en angiokirurgisk spesialist.

Til å begynne med samles pasientens anamnese, klager blir analysert og en generell undersøkelse.

Pasienten har endringer i huden som er karakteristiske for iskemi, svekkelse eller fravær av pulsasjon, intermitterende claudication.

Ytterligere instrumentelle forskningsmetoder brukes. Den viktigste er Doppler-ultralyd, som hjelper til med å undersøke veggene i blodårene og arten av blodstrømmen i dem..

Datatomografi og magnetisk resonansbilder brukes til en mer nøyaktig studie av både det berørte området og hele det vaskulære systemet. Metoder brukes også til valg av pasienter med det formål å operere..

Arteriografi utføres under den invasive intervensjonen for å kontrollere dynamikken i prosessen. Til dette brukes også kapillarografi, som gir informasjon om blodstrøm i de minste karene..

Elektrotermometri og kapillæroscillografi utføres. Den sistnevnte metoden lar deg vurdere patensen til blodkarets lumen, størrelsen på trykket i dem og bestemme elastisiteten til arterieveggene.

Under diagnosen av en sykdom tildeles pasienter fysiske tester. For eksempel en ankel-brachial indeks basert på forholdet mellom trykk på skulder og fot. En reduksjon under normal indikerer vaskulær stenose, en økning - om deres stivhet.

En tredemølle marsjetest brukes også. Det brukes til å måle gangavstanden nøyaktig før smerten begynner, og lar deg sette scenen for iskemisk skade.

Komplikasjoner

Det er viktig å behandle sykdommen, da det kan føre til komplikasjoner, hvorav mange er livstruende.

Akutt iskemi i underekstremitetene

DEFINISJON OG ETIOPATHOGENESIS topp

Enhver plutselig forverring av blodtilførselen til lemmen, som truer tapet. Årsaker :

1) emboli (som ofte overlapper stedet for deling av den vanlige iliacarterien, lårbensarterien, bifurkasjon av abdominal aorta, popliteal arterie) av hjerteopprinnelse (80% av tilfellene; ofte forbundet med atrieflimmer) eller materiale fra aorta og store kar (fra aneurismer eller aterosklerotiske plakk );

2) primær trombose (hovedsakelig en komplikasjon av aterosklerotisk innsnevring av en arterie eller aneurisme);

3) trombose i et shunt eller revaskularisert kar;

4) traumer eller disseksjon av arterien;

5) kompresjonssyndrom av popliteal arterie;

6) hyperkoagulerbare tilstander.

KLINISK BILDE OG NATURLIG STRØM topp

Symptomer: okklusjon av arterien - ingen puls, blekhet i huden, en reduksjon i hudtemperaturen → etter 15 minutter smerter i lemet → etter 2 timer en reduksjon i følsomhet og parestesi → etter 6 timer cyanotiske flekker, mangel på følsomhet → etter 8 timers bevegelsesforstyrrelser, muskelkontraktur → etter 10 timer, blemmer, lokale hemostaseforstyrrelser, nekrose. Dynamikken og intensiveringen av symptomene avhenger av lokaliseringen av hindringen. Arteriell trombose er vanligvis langsommere enn arteriell emboli. Eksisterende kronisk iskemi i lemmer bremser dynamikken og veksten av symptomer på grunn av den tidligere utviklede sikkerhetssirkulasjonen. Klinisk klassifisering → fane. 2.27-3.

Tabell 2.27-3. Klinisk klassifisering og metode for behandling av iskemi i akutt lem

I. ingen trussel mot livskraft

ingen umiddelbar trussel

trombolyse eller kirurgi

II. lemmer vitalitet i fare

en lem kan reddes hvis behandlingen startes raskt

minimal (fingre) eller ikke

trombolyse eller kirurgi

kan reddes hvis hastende revaskularisering startes

ikke bare i fingrene, ledsaget av smerte i hvile

liten eller moderat

kirurgi, suppleres om nødvendig med trombolyse

overhengende høy amputasjon eller langvarig nerveskade

alvorlig, fullstendig mangel på følsomhet

sterk, skade, (kontraktur)

På grunnlag av det kliniske bildet, bør legen som først undersøker pasienten plasseres, og umiddelbart sendes til et spesialisert senter for vaskulær kirurgi. Ultralyd bekrefter fraværet av blodstrøm i arteriene i lemmen og kan lokalisere okklusjonsstedet (en studie som er spesielt nyttig for å vurdere omstendigheten til bypass-shunter). Angiografi visualiserer stedet for okklusjon av kar og muliggjør planlegging av revaskularisering eller er den første fasen av en endovaskulær prosedyre.

1. Indikasjoner: intervensjoner for akutt lemmer iskemi utføres i henhold til vitale indikasjoner, det er ingen kontraindikasjoner for dem. Send pasienten raskt til kirurgisk senter.

2. Preoperativ forberedelse:

1) så raskt som mulig ufraksjonert heparin 5.000–10.000 U, deretter kontinuerlig intravenøs administrering (dosering → Tabell 2.33-2);

2) smertestillende medisiner (opioid smertestillende middel);

3) beskyttelse av lemmen mot varmetap ved å påføre et bandasje av bomull og gasbind.

1) kirurgi - presserende, revaskulariserende kirurgi er indikert på trinn IIb og tidlig III, ofte tromboembolektomi (bør utføres innen 6-8 timer fra begynnelsen av de første symptomene på iskemi);

2) endovaskulære prosedyrer - intraarteriell lokal trombolyse gjennom et kateter, hvis ende er plassert i en trombe, består i konstant administrering av lave doser streptokinase eller alteplase (metoden som er valgt hos pasienter med trinn I og IIa; kan eliminere behovet eller redusere volumet av kirurgisk behandling; enhver forverring av blodtilførselen under tidspunktet for trombolyse signaliserer behovet for å avbryte injeksjonen og utføre operasjonen. Etter restaurering av fartøyets patency kan perkutan angioplastikk eller rekonstruktiv kirurgi utføres for å sikre stabil patency); perkutan aspirasjon trombektomi; perkutan mekanisk trombektomi.

1. Trombolytisk behandling: vurder om det ikke er noen kontraindikasjoner (→ avsnitt 2.5.2) med frisk (2. Ved kolesterolkrystallemboli, bør du vurdere å bruke den i den akutte fasen av kortikosteroider.

Ischemi i underekstremitet - symptomer og behandling

Hva er iskemi i underekstremitet? Vi vil analysere årsakene til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder i artikkelen av Dr. Zakharov D.S., en vaskulær kirurg med 4 års erfaring.

Definisjon av sykdom. Årsaker til sykdommen

Iskemi i underekstremitetene er en kronisk patologisk tilstand preget av mangel på oksygen i vevet i bena. Dens viktigste symptomer er muskelsmerter og ubehag, og tvinger en person til å ta pauser mens han går..

Mangel på oksygen i vevet i bena oppstår på grunn av nedsatt blodstrøm i arteriene.

Alle kardiovaskulære sykdommer utgjør 18% av patologiene i hoved- og perifere arterier i underekstremiteter. De finnes i omtrent 3-4% av befolkningen, og i alderdommen - i 5-10% [7].

De vanligste årsakene til iskemi er sykdommer i leggarteriene, for eksempel:

  • aterosklerose (kronisk progressiv innsnevring av lumen i arterien ved aterosklerotiske plakk);
  • endarteritt og tromboangiitt (inflammatoriske sykdommer i arteriene);
  • trombose (innsnevring eller blokkering av en arterie av blodpropp);
  • traumer i arterieveggen.

I mer enn 97% av tilfellene er den viktigste årsaken til iskemi i aterosklerose i arteriene i underekstremitetene [1]. Denne sykdommen utvikler seg som et resultat av betennelse og forstyrrelse av endotelcellene i det indre laget av arteriene. Det ledsages av utseende av aterosklerotiske plakk (akkumulering av kolesterol og andre formasjoner i arteriesjiktet) og fører til en endring i bevegelsen av blod gjennom karene..

Det naturlige løpet av aterosklerose i arteriene i bena fører til lokale komplikasjoner - blødning i kjernen til aterosklerotisk plakk, sårdannelse, ateromatose (utseendet på "biologisk avfall" i midten av plakk), forkalkning, trombose, som klinisk forverrer iskemi, fører til trofiske magesår og truer ].

Eventuelle risikofaktorer kan være utløseren for aterosklerose:

  • røyking;
  • arteriell hypertensjon;
  • et økt nivå av kolesterol (mer enn 5 mmol / l) og lipoproteiner med lav tetthet (mer enn 3 mmol / l.);
  • diabetes;
  • høy alder (over 60);
  • økte nivåer av homocystein og fibrinogen i blodplasma;
  • postmenopause;
  • stillesittende livsstil og fedme;
  • mannlig kjønn;
  • brudd på dietten;
  • stress, følelsesmessig stress.

De fleste mennesker har i varierende grad morfologiske tegn på aterosklerose. Tilstedeværelsen av risikofaktorer forverrer utviklingen av aterosklerose og akselererer utviklingen av iskemi.

Iskemiske symptomer på underekstremitet

Symptomer på iskemi i bena avhenger av alvorlighetsgraden av tilstanden.

Asymptomatisk kurs

Iskemi manifesterer seg ikke hvis stenose (innsnevring) og endringer i blodsirkulasjonen er ubetydelige. Imidlertid er et asymptomatisk kurs i klinisk praksis av en lege sjelden, siden pasienten kommer til undersøkelse allerede i nærvær av manifestasjoner.

Samtidig kan aterosklerose forbli asymptomatisk gjennom en persons liv, så han er kanskje ikke klar over tilstedeværelsen av aterosklerotiske lesjoner i kroppen..

Intermitterende claudication

Intermitterende claudication er ubehag eller smerter i bena som oppstår under iskemi under trening (for eksempel å gå) og får en person til å stoppe og hvile [11].

Manifestasjonen av intermitterende claudication kan også omfatte:

  • keratinisering og sprø negler;
  • mangel på hårfestet
  • nummenhet i fingre og føtter
  • reduksjon i hudtemperatur.

I denne tilstanden kan blodstrømmen i den iskemiske sonen gi muskelvev oksygen, men bare under hvile - under belastningsforhold er oksygen ikke lenger tilstrekkelig [10]. Samtidig er de anatomiske endringene signifikante, den volumetriske blodstrømningshastigheten og perfusjonstrykket (forskjellen mellom arterielt og intrakranielt trykk) reduseres.

Kritisk lemisk iskemi

På grunn av den betydelige skaden reduseres perfusjonstrykket i beinet kritisk, og kompenserende mekanismer klarer ikke å forhindre oksygenmangel i vevet. Dette fører til smerte. Det er representert av sterke smerter i hvile, som er dårlig lindret av narkotiske smertestillende midler, spesielt om natten. Smerter kan være milde ved diabetisk nevropati.

På bakgrunn av denne tilstanden oppstår sår på neglenes falanger i fingrene, i hælområdet og mellom fingrene. De kan smittes med betennelse i cellulitter og lymfeknuter..

Sår har fnuggete kanter. Bunnen er dekket med fibrinøs plakett. Slike gangrenøse endringer påvirker oftere fingertuppene, i fravær av infeksjon kan de føre til mumifisering og sjelden spontan amputasjon [12]. Som et resultat, med naturlig forløp, utilstrekkelig behandling eller fravær, fører kritisk iskemi til tap av en lem [13].

Akutt lemmer iskemi

Denne tilstanden er preget av en kraftig reduksjon i blodtilførselen til lemmen, noe som truer dens levedyktighet. Det skjer plutselig på bakgrunn av et tenkt "fullstendig velvære", fører ofte til koldbrann.

Hovedårsakene til kritisk iskemi:

  • aterotrombose - 41% av tilfellene;
  • emboli (blokkering av fartøyet) - 36% av tilfellene;
  • trombose i proteser og områder med endovaskulære inngrep (vaskulær kirurgi uten å utføre snitt) - opptil 16% av tilfellene [32].

De første tegnene på akutt iskemi: smerter i det berørte lemet, følelsesløshet, forkjølelse, parestesi (gåsehud). Huden blir blek, senere komplementert med en blålig fargetone. Ved ekstrem iskemi observeres et "marmormønster". Hudtemperaturen er kraftig redusert, spesielt i foten og underbenet. Alvorlige følsomhetsforstyrrelser oppstår, muskelstyrken i det berørte lemmen avtar (parese), eller personen mister fullstendig evnen til å bevege seg (lammelse).

Sårhet ved palpasjon av leggmusklene er et ugunstig tegn som er karakteristisk for subfascial ødem - et tegn på alvorlig iskemi.

Videre utvikling av muskelsammentrekning (smertefull muskelsammentrekning) indikerer irreversibel død av lem og er en forløper for koldbrann [14].

Patogenese av iskemi i underekstremiteter

Arterier fører oksygenrikt blod til vevet. Etter gassutveksling kommer blodet tilbake gjennom venene til hjertet og lungene, hvor blodcellene igjen er beriket med oksygen.

Endotelet er en spesiell deltaker i blodforsyningen. Det er et høyt aktivt endokrine organ og styrer blodstrømmen. Ved å frigjøre visse mediatorer påvirker endotelet tonen i muskelveggen i blodkarene, viskositeten og blodkoagulasjonen, døden og utseendet på glatte muskelceller, oppløsningen av blodpropp og betennelsesprosessen [3]. Dysfunksjonen fører til aterosklerose og som en konsekvens iskemi i underekstremitetene..

Den eksakte årsaken til endoteldysfunksjon er fortsatt ukjent. De siste årene har den inflammatoriske teorien blitt foretrukket. Dermed kan tegn på uspesifikk betennelse spores fra de innledende stadiene av aterosklerose til øyeblikket av plakkdestabilisering og utvikling av trombotiske komplikasjoner [6].

Risikofaktorene som er identifisert i første avsnitt, bidrar til endotelskader og økt celleskade under oksidasjon. Som et resultat forstyrres balansen mellom beskyttende og skadelige funksjoner, den antiinflammatoriske effekten av nitrogenoksydmolekyler blokkeres [4]. Blodplate-reseptorer aktiveres, noe som bidrar til dannelsen av blodpropp. Frie radikaler og cytokiner av leukocytter stimulerer spredning (multiplikasjon) av glatte muskelceller i arterieveggen. Det blir vanskelig for kroppen å forhindre trombedannelse, mikrosirkulasjonen blir forstyrret.

Progresjonen av atheromatøse plakk (akkumulering av overskudd av kolesterol) øker vaskulær motstand, reduserer kapillær blodstrøm og forskjellen mellom arterielt og intrakranielt trykk. Turbulent (vortex) blodstrøm fører til videre utvikling av aterosklerose og fullstendig blokkering av arterien.

Med en fullstendig blokkering av arterien, går hovedrollen i å kompensere for blodstrømmen til muskelsikkerhet - omgå blodstrømningsbaner som gir blodstrøm til lavere vev.

Med en reduksjon i perfusjonstrykk under 20-30 mm Hg. Kunst. det er en uttalt mangel på oksygen, metabolske produkter akkumuleres i muskelvev, surheten i miljøet øker, og ødelegger dermed nerveender, noe som fører til smerter og problemer med vevsernæring [19]. Med nedsatt mikrosirkulasjon i blodet og mangel på gassutveksling i vev, oppstår kritisk iskemi [5] [16].

Klassifisering og stadier av utvikling av iskemi i underekstremiteter

Klassifiseringen av kronisk iskemi er basert på alvorlighetsgraden av intermitterende claudication. I Russland klassifiseringen av Pokrovsky A.V. Den gir tilstedeværelse av fire stadier av sykdommen [17].

SceneSymptomer
JegFølelse av kulde, prikking, gåsehud, blek hud,
skjørhet og overdreven vekst av negler, mangel på hår,
ingen smerter når du går
II aIntermitterende claudication over 200 meter
II bSmerter oppstår mindre enn 200 meter gange
IIISmerter i hvile og om natten; tilsvarer kritisk iskemi
IVUtvikling av trofiske sår og koldbrann

Klassifiseringen av akutt iskemi i henhold til V.S. kliniske manifestasjoner er lagt. Hver grad av iskemi har sine egne symptomer. Når alvorlighetsgraden av iskemi øker, dukker det opp nye symptomer mens de tidligere opprettholdes. Kurset kan være stabilt og regressivt (forverring) [10] [32].

Ischemia gradKliniske manifestasjoner
JegFotfølsomhet, smerter og frysninger i hvile og med minimal
fysisk aktivitet; med en stabil flyt og uttalt
kompensasjon for blodstrøm langs bypassveier truer ikke
lemmer vitalitet
IITilstedeværelsen av bevegelsesforstyrrelser, utvinning er nødvendig
lemmer for å gjenoppta arbeidet
II aLemparese (muskelstyrke svekket), aktiv
og passive bevegelser blir reddet
II bLammelammelse (ingen aktive bevegelser), mulig
passive bevegelser, bevares leddets mobilitet
II iSubfascial muskelødem: ved palpasjon av leggmusklene
alvorlige smerter oppstår
IIIAlvorlig iskemisk skade på vevet i lemet,
irreversibel karakter; utvikling av muskelsammentrekninger (sammentrekninger)
på forskjellige nivåer; prognosen for lemets levedyktighet er tvilsom
III aDistale kontrakturer (mangel på passiv bevegelse
i ankelen, tærne)
III bTotal lemkontraktur (mangel på passive bevegelser
i kneleddet); restaurering av blodstrømmen til lemmen
komplisert av uttalt reperfusjonssyndrom (fravær
tilstrekkelig blodstrøm i vev); prognose for livet uten behandling
tvilsom
IVUtvikling av lemmer gangrene, den eneste frelsen er amputasjon
ben eller deler av den

Komplikasjoner av iskemi i underekstremiteter

En tredjedel av pasientene med sykdommer i arteriene i underekstremitetene utvikler kritisk iskemi innen fem år etter diagnosen av sykdommen. I løpet av et år kan det føre til en rekke alvorlige komplikasjoner: 35% av pasientene møter amputasjon, 18% - død, og bare 45% av pasientene klarer å unngå funksjonshemming.

Omtrent 30 tusen amputasjoner utføres årlig i landet. Ved høye amputasjoner når dødeligheten 8,9-21,1%, og den femårige overlevelsesgraden er 45% [8].

Lem-iskemi er et alvorlig sosialt problem. Dette skyldes den høye frekvensen, alvorlighetsgraden av løpet og progresjonen, noe som fører til funksjonshemming hos personer i yrkesaktiv alder [9].

Pasienter med aterosklerose i perifere arterier har høy risiko for skade på arteriene som tilfører blod til myokardiet og hjernen, og følgelig utvikling av hjerteinfarkt og akutt cerebrovaskulær ulykke (hjerneslag). Risikoen for hjerteinfarkt hos pasienter med intermitterende claudicering øker med 20-60%, og sannsynligheten for hjerneslag med 40%. Samtidig er den årlige dødeligheten av hjerneslag hos pasienter med intermitterende claudikasjon 4-6%.

Diagnose av iskemi i underekstremiteter

Diagnostikk krever avklaring av medisinsk historie og analyse av klager, undersøkelse, fysisk undersøkelse og instrumentell diagnostikk.

Primærdiagnose

Følgende faktorer vil indikere tilstedeværelsen av sykdommer i arteriene i bena:

  1. Analyse av klager og medisinsk historie:
  2. brudd på gange;
  3. smerte i ro;
  4. tilstedeværelsen av lesjoner i andre arterielle bassenger.
  5. Undersøkelse og fysiske undersøkelsesresultater:
  6. endringer i pulsasjon sett ved palpasjon (systolisk tremor, auskultatorisk murring);
  7. ikke-legende bensår;
  8. koldbrann i fingrene;
  9. blekhet, endring i hudtemperaturen, mangel på hår, dårlig muskelutvikling.

Differensialdiagnose

I de fleste tilfeller er det nødvendig å skille perifere arterielle sykdommer med neurogen intermitterende claudication, som oppstår på bakgrunn av kompresjon av nerverøttene ved utgangen fra ryggkanalen.

Når ulcerøs-nekrotiske komplikasjoner dukker opp, utfører legen en undersøkelse for å skille iskemiske sår fra venøse og nevropatiske sår. Arterielle sår, hvis nervene ikke forstyrres, vil være smertefulle og ømme.

Instrumental diagnostikk

Måling av ankel-brakialindeksen er en ikke-invasiv metode for å undersøke arteriene i ekstremitetene. Essensen er å måle det systoliske blodtrykket i pulsårene og fotsårene etter å ha ligget på sofaen i 10 minutter. Denne studien er ganske pålitelig, så den kan brukes som førstelinjemetode.

En indeks ≤ 0,9 indikerer sykdommer i underekstremiteter. Høye verdier indikerer økt arteriell tone, noe som er karakteristisk for pasienter med diabetes mellitus og / eller kronisk nyresykdom [10]. Det kreves en belastningstest til grenseverdien.

Løpebåndstesten med måling av ankel-brakialindeksen lar deg analysere endringer i blodstrømmen under trening. Denne metoden er relevant når indeksverdiene er borderline. Hvis forskningsindikatorene etter tredemøllen er innenfor normale grenser, vurderes alternative diagnoser.

Ultralyds tosidig skanning (USDS) er en førstelinjediagnostisk metode. Det lar deg vurdere anatomi av lesjonen, bevegelse av blod gjennom karene og morfologi, samt kontrollere resultatene av behandlingen. For å bestemme arten av lesjonen, brukes måling av graden av stenose og kriterier for kvalitativ og kvantitativ analyse av blodstrømsspekteret..

Med betydelig stenose øker hastigheten på systolisk blodstrøm og spektrumkonturen endres. Vekk fra stenosen registreres en koffertendret blodstrøm: i 75-90% av tilfellene får den en type sikkerhet [33].

CT-angiografi er nødvendig for å avklare anatomi av lesjonen og for å planlegge kirurgi. For dette formålet injiseres et kontrastmiddel intravenøst. Bildet er modellert fra en serie tverrgående skanninger.

Jodkontrastmiddel øker risikoen for nedsatt nyrefunksjon og (sjelden) allergiske reaksjoner [10].

Invasiv angiografi er nødvendig hvis ikke-invasive undersøkelsesmetoder ikke har bidratt til å etablere diagnosen. Denne metoden utføres i et røntgenoperasjonsrom. Den er designet for å analysere lokaliseringen av lesjonen og bestemme behandlingsmetoden [10].

Behandling av iskemi i underekstremiteter

Behandling av iskemi i bena er rettet mot å lindre symptomer forårsaket av skade på arteriene, redusere risikoen for komplikasjoner og forhindre dem. Suksessen med behandlingen avhenger i stor grad av pasienten selv og overholdelse av legens resept..

Lipidsenkende terapi

Statinbehandling forbedrer prognosen for legearteriesykdom og fremmer bevaring av lemmer [19]. Takket være slik terapi, bør nivået av lipoproteiner med lav tetthet bli mindre enn 1,8 mmol / l eller redusere med minst 50% hvis den første indikatoren for denne forbindelsen er i området 1,8-3,5 mmol / l [21].

Observasjoner har vist at statiner har redusert total dødelighet og forekomsten av kardiovaskulære hendelser [20].

Antihypertensiv terapi

Å ta medisiner som senker blodtrykket reduserer risikoen for hendelser relatert til forverring av lemmen. I henhold til gjeldende europeiske retningslinjer for behandling av hypertensjon, bør målet blodtrykksnivå være mindre enn 140/90 mm Hg. Kunst. [22].

Blodplater

Blodplater er medisiner som forhindrer dannelsen av blodpropp ved å hemme prosessen med å "klebe" blodplater. De brukes til å forhindre utvikling av kritisk iskemi og kardiovaskulære komplikasjoner..

Blodplatestoffer bør anbefales til symptomatiske og opererte pasienter med arterie av leggarterien [10]. Disse stoffene inkluderer aspirin, klopidogrel og ticagrelor.

Aspirin i lave doser har vist seg å redusere risikoen for å utvikle alvorlige komplikasjoner som ikke-dødelig hjerteinfarkt og hjerneslag hos pasienter med iskemiske symptomer [23].

Clopidogrel og ticagrelor har vist seg å være bedre enn aspirin når det gjelder å redusere risikoen for dødelighet hos pasienter med legearteriesykdom og diabetes mellitus [24].

Behandling av fotkomplikasjoner

Pasienter med sykdommer i arteriene i bena og diabetes mellitus trenger:

  1. Vurder forholdene før magesår riktig: tilstedeværelsen av hudsprekker og maserasjoner (riper) kan være en forutsetning for ernæringsforstyrrelser i beinvevet.
  2. Ta daglig bad med såpevann, hold øye med ren hud, utfør grunnleggende hygieneprosedyrer.

Disse enkle manipulasjonene kan bidra til å redusere sannsynligheten for sårdannelse og unngå amputasjon. [25].

Diabetes mellitus behandling

Diabetes mellitus øker risikoen for iskemisk progresjon, øker risikoen for amputasjon og pasientdød [26] [27]. Derfor kreves diabetikere å ta hypoglykemiske legemidler og / eller insulinbehandling, kontrollere blodsukker og glykosert hemoglobin (kombinasjonen av hemoglobin med glukose).

Fysioterapi

Turgåing er en effektiv behandling for symptomene på periodisk claudication. Det øker hastighet, avstand og varighet av smertefrie turer. Den gunstige effekten observeres etter 3-6 uker.

De viktigste biomekaniske prinsippene for å oppnå fordelene med treningsterapi inkluderer:

  • utvikling av sikkerhetsstrøm (bypass) blodstrømmer;
  • optimalisering av muskelvev bioenergi;
  • forbedret blodgjennomstrømning, evnen til erytrocytter til å være immun mot faktorene i blodpropp [28].

Medikamentell behandling for intermitterende claudication

Noen medisiner kan øke smertefri gangavstand [29] [30]. Et av disse stoffene er cilostazol. Det anbefales for pasienter med iskemi ikke bare å øke gangavstanden, men også å forbedre livskvaliteten [10].

Effektiviteten av alprostadil og iloprost er også bevist. Intravenøs infusjon av disse legemidlene anbefales for å behandle smerter som oppstår i hvile og for å stimulere sårregenerering hos kritisk iskemiske pasienter [30].

Kirurgisk behandling av iskemi

Kirurgisk restaurering av blodstrømmen i lemmer er den mest optimale metoden for å lindre iskemi i bena forårsaket av morfologiske endringer i arteriene.

Rekonstruktiv arteriekirurgi er mulig hos de fleste pasienter med legearteriesykdom. Noen pasienter gjennomgår imidlertid gjentatte rekonstruksjoner.

Spørsmål knyttet til indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgi avhenger av mange faktorer. De løses individuelt med kardiovaskulær kirurg.

Mulige kirurgiske inngrep:

  1. Endovaskulære prosedyrer - vaskulær restaurering uten snitt:
  2. transluminal ballongangioplastikk - innsetting av et tynt rør med en liten ballong i arterien, som vil utvide karets seng;
  3. stenting - plassering av en elastisk metallramme inn i karets lumen og utvider arteriens lumen.
  4. Åpne operasjoner:
  5. shunting med syntetiske vaskulære og / eller autogene proteser - skaper en ekstra omgåelsesbane for blodtilførsel;
  6. åpen og / eller lukket endarterektomi - fjerning av aterosklerotiske plakk;
  7. plastplaster.
  8. Hybrid operasjoner - utført for fleretasjes og kombinerte arterielle lesjoner, kombinere teknologiene til et røntgenoperasjonsrom og tradisjonell kirurgi.

Ukonvensjonelle metoder for å gjenopprette blodstrømmen har vært lite bevist og er heller av historisk verdi. De kan bare brukes som en "siste sjanse" for å redde en lem..

Prognose. Forebygging

Tilstrekkelig behandling, overholdelse av legens anbefalinger, observasjon og analyse av sykdommens dynamikk av en kardiovaskulær kirurg gir store sjanser for et gunstig resultat, forbedrer livskvaliteten og reduserer risikoen for funksjonshemning.

Prognosen for bevaring av nedre ekstremiteter avhenger av anatomien til arterielle lesjoner, symptomer på iskemi, alvorlighetsgraden av samtidige sykdommer og tilstedeværelsen av en oppfattende distal seng [10].

Metoder for forebygging av iskemi er å unngå risikofaktorer for legearteriesykdom.

Røykeslutt og alkohol

Forskningsresultater viser at risikoen for død, hjerteinfarkt, hjerneslag og amputasjon er høyere hos pasienter med iskemi som fortsetter å røyke [18]. For å bekjempe denne avhengigheten driver mange helseorganisasjoner rom for tobakkstopp. Det finnes også medisiner som hjelper deg med å slutte å røyke.

Overholdelse av et lavt kolesterol diett

Unngå å spise fet, stekt og salt mat; inkluderer i kostholdet grønnsaker og matvarer som er rike på fiber, umettede fettsyrer, flavonoider (antioksidanter) og vitaminer. Dietten bør berikes med matvarer som inneholder B-vitaminer og folsyre.

Vekttap og fysisk aktivitet

Overdreven fettvev forstyrrer lipidmetabolismen og fører til arteriell hypertensjon. Som vist i moderne forskning, er kroppen negativt påvirket av proinflammatoriske adipokiner - hormoner i fettvev. Disse stoffene fører til forstyrrelse av endotel og progresjon av aterosklerose [35].

Kontroll av blodtrykk

I følge Framingham-studien, som varte i nesten 65 år, øker hypertensjon risikoen for intermitterende claudication med 2,7 ganger. Videre avhenger denne risikoen av graden av hypertensjon [22].

Kontroll av blodsukker

Nedsatt glukosetoleranse øker risikoen for arteriell sykdom tredoblet hos menn og åtte ganger hos kvinner [31]. I denne forbindelse er det nødvendig å ordne kostholdet ditt riktig, unngå en stor mengde raske karbohydrater (søte, bakevarer). Hvis mulig, bytt ut alle produktene med sukrose med frukt..

Dispensar observasjon for samtidige sykdommer

Forhøyede nivåer av C-reaktivt protein, en markør for akutt betennelse, er assosiert med arteriell sykdom. Det er bevist at konsentrasjonen er høyere hos pasienter som senere ble diagnostisert med aterosklerose i arteriene i underekstremiteter, og enda høyere hos pasienter som ble operert [10].

For Mer Informasjon Om Diabetes